Homem, 58 anos, é portador de AIDS desde 1995. Nessa época, o paciente teve tuberculose pulmonar. O primeiro esquema antirretroviral foi 3TC + ZDV + EFV, depois trocado por 3TC + TDF + EFV.
Devido à drogadição NA ÉPOCA, teve problemas com adesão, o que levou a falha virológica.
Estando em uso de 3TC + TDF + EFV, foi coletada genotipagem (12/6/2012), que revelou as seguintes mutações:
Transcriptase reversa: M41L, L74I, V75IV, M184V, T215Y, A98G, L100I, K103N, Y181CY, G190AG.
Protease: Nenhuma mutação.
Foi orientado o seguinte esquema: 3TC + TDF + IP/r. O profissional que o assistia na época escolheu como inibidor de protease o atazanavir.
Desde então muito aderente ao tratamento. Mesmo assim, o paciente algumas vezes apresentou carga viral detectável (veja tabela).
Comorbidades: obesidade, doença do refluxo gastroesofágico, doença degenerativa da coluna lombar (osteoartrite e hérnia de disco) e osteopenia importante. A necessidade frequente de antiácidos (devido à DRGE e ao uso frequente de anti-inflamatórios não esteroidais) fez com que eu trocasse duas vezes o inibidor de protease. Não tolerou o lopinavir, nem o Fosamprenavir, devido à diarreia e ao meteorismo. Portanto, atualmente em uso de 3TC + TDF + ATV/r, com a orientação de tomar somente hidróxido de alumínio se necessário, respeitando um intervalo de pelo menos 4 horas antes de tomar os antirretrovirais.
Contagem de linfócitos T-CD4+
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HIV-RNA
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Observação
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27/2/2012
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55,548
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244
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Durante um período ficou sem médico infectologista. Fui assumi-lo em 16/1/2013.
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7/3/2013
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indetectável
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584
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9/12/2013
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47
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611
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3/6/2014
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83
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571
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Mudou-se de município. Como não deu certo a mudança, retornou à cidade onde trabalho e retomou o seguimento no dia 14/4/2015.
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15/6/2015
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indetectável
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328
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O que você faria?
Querida Tania,
ResponderExcluirA melhor opção para este paciente é darunavir/ritonavir associado ao raltegravir. Devido à osteopenia é doença de refluxo gastroesofágico eu não usaria atazanavir. Como foi intolerante ao lopinavir e ao fosamprenavir só resta o darunavir. Devido à osteopenia eu também retiraria o tenofovir. Então resta fazer darunavir/ritonavir + raltegravir. Regime bem tolerado e seguro.
Bjs,
Valdez
Eu manteria o esquema ARV atual, trataria a obesidade (diminui os sintomas da DRGE), faria Domperidona p/ melhorar o controle do refluxo, além das medidas não farmacológicas para o mesmo fim. Se a carga viral está indetectável no último exame em paciente drogadicto, é porque ele está aderindo. Não acredito que a substituição do IP'r traria um benefício adicional.
ResponderExcluirBj
Maria Cristina Gama
Vamos dar uma olhada na genotipagem que o paciente fez em Junho de 2012, em uso de TDF + 3TC + EFV:
ResponderExcluirResistente completa a EFV, NVP, ETV ( Duet >4), RPV
Resistência completa 3TC, ddI, d4T, AZT ( Stanford)
Resistência intermediária TDF (Stanford)
Reversão de resistência possível:
AZT +3TC
TDF + 3TC
Esquema proposto: TDF +3TC + ATV/r
Tânia, este caso é muito interessante. É um caso em que a genotipagem precisou ser revista devido às comorbidades e não em decorrência de falha virológica.
ResponderExcluirQuando analisamos a transcriptase reversa, percebemos certo grau de comprometimento do tenofovir (resistência de nível intermediário, score 30 - Stanford). Duas TAMs: 41L e 215Y. Resistência ampla aos ITRNN, inclusive à etravirina (100I e 181C, com peso 2,5 cada + 98G e 190A, peso 1 cada, totalizando score DUET maior que 4).
Quanto à protease, estava intacta.
O esquema foi iniciado com somente 1 droga plenamente ativa (inibidor de protease) em um paciente com carga viral alta. Portanto, o esquema começou problemático.
Também agora não será mais possível a utilização do tenofovir, devido à osteopenia avançada.
Essa semi-monoterapia com inibidor de protease poderia ser tolerada, até porque monoterapia com inibidor de protease já vem sendo usada com sucesso em pacientes avirêmicos. O problema é que tem ocorrido blips.
Foi optado pelo atazanavir como inibidor de protease. Uma escolha sensata, considerando não só a posologia fácil (paciente adicto), mas também menor impacto no metabolismo lipídico em um paciente não tão jovem e obeso.
Devido às comorbidades (uso frequente de inflamatórios não esteroidais para tratamento da lombalgia e DRGE), foi tentada a troca do inibidor de protease: lopinavir e fosamprenavir, que ele não tolerou, devido à diarreia. Essas trocas com certeza foram motivadas por dispepsia severa, que obrigou ao uso de inibidor de bomba protônica.
Minha conclusão é que o único inibidor de protease possível para esse paciente é o darunavir. Não acho que este paciente seja disciplinado o suficiente para melhorar a dieta e emagrecer. Além disso, a necessidade de anti-inflamatório irá dificultar o controle da dispepsia sem que se lance mão da ranitidina e do omeprazol, que não combinam com atazanavir.
Bem, sou também favorável a fortalecer o esquema. A questão da monoterapia com inibidor de protease é incipiente e sinceramente me incomoda. Tenho dois pacientes recebendo monoterapia com inibidor de protease, mas são casos muito selecionados: uma é esquizofrênica e não aceitava engolir os comprimidos. Só aceitou lopinavir suspensão oral. Outra é uma senhora muito idosa, que estava disposta a abandonar a TARC e só continuou porque suspendi tudo e a deixei com LPV/r. Essas duas pacientes estão indo bem. Mas eu não teria a mesma coragem de fazer isso com um paciente mais jovem.
Então minhas sugestões são: DRV/r + RAL.
Outra opção seria solicitar genotropismo. Se R5 exclusivo, DRV/r + MVQ ou DRV/r + RAL + MRQ. A terceira opção me agrada porque tudo leva a crer que esse paciente tomou jeito na vida e não deve estar consumindo drogas como antes, porque a carga viral veio indetectável várias vezes e percebemos periodicidade nas coletas de CD4 e HIV-RNA, que demonstram estar ele comparecendo às consultas.
Um abraço!
Está suprimido e, na verdade, só tem um blip acima de 50 cópias /ml. Eu o deixaria apenas com DRV/r e RAL. Neste momento DRV 600 12/12 + RTV 100 12/12 + RAL 12/12. Num futuro possível, DRV 800 + RTV 1 x + DTG 1 x.
ExcluirPreciso dizer que não acho errado acrescentar o terceiro medicamento, mas acho que segura com dois.
ResponderExcluirNovamente digo, como em comentários de casos anteriores que acho ser um viés o número de falhas que ocorreu no ACTG 5262-provavelmente perda de doses de RAL.
Recomendação de leitura
http://www.aidsrestherapy.com/content/pdf/1742-6405-10-33.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25821204
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21857490