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Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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sábado, 6 de dezembro de 2014

Caso 95- hepatite de etilogia a definir em mulher em uso de TARV desde 1998

Motivo da discussão"
1- Além da possibilidade de hepatite medicamentosa, que outras causas poderiam estar relacionadas a hepatite da paciente?
2- Dos medicamentos no caso indicados, qual seria o mais provável causador da hepatite, caso seja confirmado que se trate de hepatite medicamentosa?
3- Qual a melhor conduta diagnóstica?

Mulher, 45 anos, HIV + desde 1998. Em agosto/1999 iniciou AZT + 3TC + NVP tinha CD4 233 e CV 140.000 cópias de vírus. Por pouca adesão em setembro/ 2003 foi trocado esquema para D4T + 3TC + LPV com supressão da CV até hoje. Tem marcadores virais negativos para HBV e HCV. Em janeiro/2007 foi trocado D4T por TDF mantendo este esquema  até hoje.

Portadora de HAS controlada com HCTZ e Enalapril. Em julho/2013 iniciou Pravastatina por Colesterol total = 265.

Em outubro/2013 foram solicitados exames de rotina que fez em novembro/2013 porem só voltando a consulta em janeiro/2014 evidenciando TGO =226, TGP = 506. Foram repetidos exames e solicitado novos marcadores para HBV e HCV. Exames de janeiro/2014 TGO = 282 e TGP = 563 com marcadores negativos para HCV e HBV assim como USG normal.

Exames de abril/2014 TGO = 160 e TGP = 504 TAP 90% sendo encaminhada para Hepatologista. Em julho/2014 foi sugerido troca do LPV.
Em setembro/2014 iniciado DRV + RTV.
Exames: agosto/2014 TSH 7,15  
    setembro/2014 TSH = 10.3 ANTI TPO maior que 600
   RM setembro/2014 normal

Em 28/novembro/2014 TGO = 485, TGP = 710, TAP 48 %, Gama GT = 99 Bb T = 25, D= 9,2, Indireta= 15,8. Como exame julho/2014 tem CD4 = 1193 (33%) e supressão virológica.
Foi suspensa medicação por 15 dias com monitoramento semanal das tranaminases e será solicitado RAL
Primeira hipótese da Hepatologista foi de Hepatite medicamentosa.
Hoje soubemos que a paciente faz uso de  Paracetamol 750 e dorflex  varias vezes aos dia para dores em coluna.

13 comentários:

  1. Bom dia a todos:
    Começo observando que tenho sempre o cuidado de falar com os pacientes que em caso de dor ou febre dêem preferência a usar dipirona. Paracetamol em doses elevadas é sabidamente hepatotóxico e o povo toma como se fosse água com açúcar. Já estão usando um monte de ARV com metabolização hepática, têm distúrbio lipídico, frequentemente algum grau de esteatose e aí acho realmente bastante arriscado uso de paracetamol. Dorflex é um composto de orfenadrina, dipirona e codeína. A orfenadrina é metabolizada no fígado e usa a via do CYP 450.
    A toxicidade do paracetamol não se deve a ele e sim a seu metabólito, N-acetyl-p-benzoquinoneimina (NAPQI), que depleta o fígado de um antioxidante natural, a glutationa e lesa diretamente o hepatócito. A dose máxima diária é de 3 g, Nas doses standard não há contraindicação de uso de Paracetamol com IP/r, mas o paracetamol tb é metabolizado pela via do CYP 450.
    Neste caso, acho que hepatite medicamentosa é uma ótima hipótese diagnóstica, mas não basta tirar os ARV. É preciso que não use nem o Paracetamol, nem o Dorflex.

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  2. Hepatite autoimune tb precisa ser considerado, como vocês já me falaram ao enviar o caso.
    Para este diagnóstico diferencial precisaríamos de:

    Dosagem de imunoglobulinas, onde o esperado seria o aumento de IgG.
    Aumento leve a moderado de FA ocorre em até 90% dos pacientes. Foi feita? Se houver um aumento acentuado de FA durante o curso da hepatite autoimune, pode ser um indicativo de colangite esclerosante primária ou carcinoma

    Anticorpo antinuclear (ANA), Anticorpo anti músculo liso (SMA), ou fígado-rim microssomal tipo 1 (LKM-1) or Citosol 1 anti- fígado (anti-LC1).

    Hipoalbuminemia and TAP elevado mostram grave comrpometimento hepático.

    O diagnóstico é feito por biópsia.

    Há uma boa revisão em http://emedicine.medscape.com/article/172356-overview

    De qualquer modo, acho que esta paciente, após este período de teste de suspensão da medicação, já merece bx.

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  3. Acesso recomendações CDC paracetamol

    http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm239821.htm

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  4. o problema é a pravastatina que causa elevação das enzimas hepáticas. A estatina de escolha na TARV é a atorvastatina. Minha modesta opinião. bj

    Carla Vorsatz

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  5. Boa Carla. Tá esperta.
    Há casos publicados. Vejam
    http://livertox.nih.gov/Pravastatin.htm

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  6. Artigo de revisão em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2048990/pdf/nihms30760.pdf
    Estou mandando pra vcs o PDF

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  7. Gostaria de saber porque usaram Pravastatina ao invés de Atorvastatina ou Rosuvastatina que têm mais estudos com ARV e que parecem bem mais seguras.

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  8. Gente: atenção. Cometi um erro. Dorflex não tem codeína e sim cafeína. Ato falho. Carla percebeu e me avisou.
    Desculpem-me.
    Tânia

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  9. Este comentário foi removido pelo autor.

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  10. Este comentário foi removido pelo autor.

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  11. Olá, pessoal!
    Eu gostaria de saber se a paciente tem de fato hiperbilirrubinemia às custas de bilirrubina indireta. Isto faria uma grande diferença.
    Bem, na minha opinião, toda vez que um paciente portador de HIV, em uso de TARC, chega com elevação das aminotransferases, é necessário que se pense em 4 hipóteses: (1) Abuso de álcool; (2) esteatohepatite não alcoólica; (3) hepatite viral; (4) hepatite medicamentosa.
    Eu acredito que abuso de álcool tenha sido descartado. De qualquer maneira, gama glutamil transferase é um bom marcador de hepatite alcoólica.
    Quanto a esteatohepatite não alcoólica, é muito frequente, devido à resistência à insulina. Embora peçamos sempre glicemia de jejum e hemoglobina glicada, é importante descartar que resistência à insulina é de difícil diagnóstico. Existem equações interessantes, disponíveis em aplicativos de celular, que avaliam a relação entre glicemia de jejum e insulina de jejum, principalmente a HOMA (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance). Baseado em um estudo que li, eu emprego o cut-off >= 3,8 para resistência à insulina. Entretanto, nada aponta mais para resistência à insulina presença de síndrome metabólica. Acho importante sempre batermos na tecla da resistência à insulina e calcular o HOMA nem que seja anualmente, para que possamos identificá-la, porque é a causa de esteatohepatite não alcoólica.
    Quanto às hepatites virais, acho importantíssimo repetir os marcadores sorológicos após restauração imune. E quando há presença de anti-HBc total (isolado ou não), solicitar HBV-DNA.
    Quanto à hepatite medicamentosa, ela é muito frequente, devido às interações medicamentosas. Os inibidores de protease elevam indistintamente os níveis de estatina no sangue, aumentando o risco de hepatotoxicidade. Eu até acho que esta seja a primeira hipótese, no presente caso, porque a hepatite coincidiu com a introdução da estatina.
    Por fim, tratando-se de mulher, com tireoidite autoimune, acho importantíssimo pensar em hepatite autoimune.
    Eu não acho que a substituição de inibidor de protease por raltegravir seja a melhor abordagem, porque a paciente já está multiexperimentada. Nós sabemos que inibidor de protease "segura" o esquema. Mas raltegravir, não.
    Tem estudos mostrando maior risco de falha virológica em 24 semanas quando é feito o switch de inibidor de protease (lopinavir/ritonavir) por raltegravir (Estudos SWITCHMRK 1 e 2 - Lancet 2010; 375 (9712): 396).
    Trocar uma estatina por outra também não acho que seja uma boa opção. Em maior ou menor extensão, todas interagem com inibidor de protease, sempre tendo seus níveis séricos elevados.
    Eu tentaria retirar a estatina e prescrever ezetimiba. Também solicitaria marcadores de hepatite autoimune (nessa hora, eu ligaria para um gastro, porque esse diagnóstico é dificílimo e depende de escore) e marcadores sorológicos de hepatites virais.
    Não havendo normalização das aminotransferases e com todos os marcadores negativos, eu solicitaria biópsia, para elucidação.

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  12. Notícias da paciente enviadas pela pessoa que enviou o caso:
    Paciente desde o dia 29/11/2014 esta sem qualquer medicação, ou melhor, somente com anti-hipertensivo.
    Últimos exames 29/12/2014. Colangio
    ressonância normal. TAP 87,9%, TGO 187, TGP 250 BT 3,4 BD 2,1 Junto com o
    Hepatologista ficamos com o diagnóstico de hepatite medicamentosa pelo Paracetamol.
    Duvida: Vamos recomeçar o ARV. Retornamos o LPV ou trocamos para RAL?
    PS: Esta paciente faz LPV desde 2003 .

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  13. Bem:
    Primeiro gostaria de saber porque somente o Paracetamol ficou como o vilão da história? Como descartaram possível efeito tóxico da pravastatina ou efeito dos dois medicamentos juntos?
    Segundo, gostaria de confirmar se houve elevação de BI no exame de 28/11/14 e a que o hepatologista atribuiu.
    Terceiro: Porque pensam em voltar de DRV/r para LPV/r? Entre os dois IP, DRV/r tem um perfil lipídico bem mais favorável. Não vejo nenhuma vantagem nesta troca.
    Quarto: Ela tem história de falha na época que fazia AZT + 3TC + NVP. Provavelmente tem alguma TAM e o esquema funciona com TDF + 3TC não só pela hipersusceptibilização do TDF, mas tb porque tem o IP associado, mas acho que fica frágil com RAL.
    Quinto: estranho esta paciente não ter nenhum grau de esteatose, não acha? Ela é magra, faz bastante exercício?
    Sexto: Como descartaram hepatite auto-iminue? Apenas pela melhora das PFH com a suspensão da medicação?
    Sétimo: só para confirmar. Ela tem HBsAg, Anti HBc e Anti HBs negativos? Não é vacinada para hepatite B?

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