Motivo da discussão:
1- Discutir as hipótese diagnósticas para o caso.
2- Que exames deveríamos solicitar de imediato
Paciente sabedor de ser infectado pelo HIV desde setembro de 2010.
Em tratamento ARV desde 10/2010
Sem história de falha, usou TDF + 3TC + EFV que foi trocado para TDF +3TC + LPV/r por efeitos abversos.
Em supressão viral sustentada desde o início do tratamento, boa resposta imunológica.
Um mês antes do início do quadro atual começou a ter dor de garganta. Três a quatro dias após notou um rash cutâneo eritemato macular, não pruriginoso, que polpava palma e que durou quatro a cinco dias, tendo desaparecido espontaneamente. Duas semanas depois notou pontos brancos na boca, mas não teve febre alta. Procurou atendimento médico e foi medicado com amoxicilina. Na mesma ocasião que notou os pontos brancos na boca a visão ficou turva, o que foi piorando progressivamente. Foi visto por um oftalmologista aqui disse que tinha um edema de papila e o encaminhou para o neurologista. Ao procurar o infectologista que o acompanhava, apresentava hiperemia conjuntival e continuava a se queixar de turvação visual.Presença de um gânglio submandibular esquerdo com 1,5 cm, móvel, elástico, indolor. Sem rash cutãneo. RCR2TBNF. Abdome oK. Sem edemas. Nuca livre, isocórico, fotorreagente. Sem déficits neurológicos focais.
Lado esquerdo
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Lado direito
Lado esquerdo
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Tânia
ResponderExcluirEm resumo, trata-se de um paciente HIV+ em uso de TARV desde 2010 e suprimido virologicamente desde então, embora o caso não forneça valores de CD4 no momento em que os sintomas atuais começaram (resposta discordante?).Outro dado importante que o caso omite – não sei se propositalmente – é o histórico sorológico deste paciente, principalmente para aquelas doenças ‘Mononucleose-like’, como Toxoplasmose, CMV e o próprio Epstein-Barr (EBV), uma vez que o quadro clínico apresentado pelo mesmo é bem compatível com uma Síndrome de Mononucleose. Caso não tenha coletado previamente estas sorologias, este já é um bom começo para a investigação diagnóstica, como falarei mais adiante.Como não sou Oftalmologista e não há laudo descritivo do exame realizado, não ficou claro pra mim se há apenas uma papilite/neurite óptica, uveíte e/ou retinite associada.Embora a evolução temporal do caso fale contra, em pacientes HIV+ devemos sempre pensar em sífilis como uma das possíveis causas de neurite óptica com ou sem uveíte associada. Vale lembrar que aquela sequência clássica de lesão primária (cancro) e secundarismo posterior no paciente com HIV nem sempre ocorre desta forma, não sendo raro a ocorrência de formas clínicas atípicas. Por este motivo, um VDRL é sempre uma boa pedida na investigação diagnóstica imediata.Retornando às doenças relacionadas à Síndrome de Mononucleose, as que geralmente podem evoluir com acometimento ocular são a Toxoplasmose (coriorretinite) e a Citomegalovirose (retinite). Quanto à primeira, esta geralmente ocorre por reativação de infecções congênitas, mas existe um percentual pequeno de pacientes que podem apresentar coriorretinite toxoplásmica após uma infecção primária aguda. Neste caso (infecção aguda ou recente), pode-se detectar ainda a presença de IgM no soro ou, na ausência deste, baixa avidez para IgG. No entanto, para o caso em questão, a lesão apresentada à fundoscopia não é compatível com coriorretinite (retinite focal necrotizante, branco-amarelada, cotonosa, bordos elevados e limites imprecisos).Quanto à retinite por CMV, sua ocorrência está relacionada a quadros de imunossupressão avançada, o que também não está de acordo com a história clínica do paciente. Ademais, o aspecto da lesão retiniana citomegálica (áreas branco-amareladas com exsudato perivascular e hemorragia, inicialmente periféricas, podendo evoluir e acometer a mácula e o disco óptico) é totalmente distinto do encontrado nas fotos, sendo este portanto um diagnóstico excluído.Por fim, doenças inflamatórias com acometimento ocular (sobretudo uveítes), secundárias a outras infecções (ex. genitourinárias, intestinais) e já descritas em pacientes HIV+ também poderiam ser consideradas na lista de hipóteses diagnósticas (Behçet, Síndrome de Reiter), porém com menor ênfase, uma vez que não preenchem todos os critérios clínicos diagnósticos.
Marcio Fernandes
Complementando o caso:
ResponderExcluirLaudo do exame de fundo de olho do paciente
Edema de disco óptico (papila) e hiperemia.
Angio: hiperfluorescência progressiva do disco óptico
São sinais inflamatórios, reacionais a infecções.
Só mais um comentário,Tânia: acabei me atendo nos diagnósticos sorológicos, que acabei me esquecendo de citar outro exame fundamental neste caso, que seria a punção lombar para análise liquórica. Vale ressaltar que, apesar do paciente não apresentar déficit neurológico focal e o caso clínico carecer de informações clínicas como sinais indiretos de hipertensão intracraniana, este paciente apresenta edema de papila bilateral. Nesta situação, há que se considerar a realização de uma TC de crânio antes da punção lombar, a não ser que o laudo oftalmológico e/ou o parecer da Neurologia assegurem que o edema papilar seja apenas reacional.
ResponderExcluirMárcio Fernandes.
Continuando nosso caso:
ResponderExcluirExames:
Hem 4490000 HB 14,1 Ht 42,7 VGM 95,1 HGM 31,4 CHGM 33 Leuc 6100 0/1/0/0/3/55/33/8 Plaq 317000
FA 69 GGT 37 TGO 26 TGP 32
IgG EBV + IGM EBV neg
IgG e IgM toxoplasmose neg
IgG CMV 249 IgM CMV neg
VDRL 1/32 FTA- ABS IGG + FTA ABS IGM neg
Líquor:
Punção lombar
pressão inicial 14
Pressão final 10
aspecto límpido, incolor
8 células : hem 37
1% neutr/ 88% linfoc/ 10% monoc/ 1% plasmoc/ raros macrófagos pigmentados.
Ptns 51
Glicose 54
Gram, tinta da china e Zile neg
Látex para bact e Crypto neg
Cultura para bacterias neg
VDRL neg
Hemoaglutinação para sífilis 1:16
Elisa para sífilis reagente
FTA-ABS- +
Toxo neg
HSV neg
CMV neg
VZV neg
HIV+
Esqueci de dizer que a TC de crânio foi feita antes do Liquor e foi normal.
ResponderExcluirO paciente foi internado para tratamento de neurossífilis com comprometimento de nervo óptico. Recebeu 14 dias de Penicilina Cristalina seguida por uma dose de 2400000U de penicilina Benzatina IM. Todos os sintomas regrediram.
ResponderExcluirExame de sangue em 10/09/14 VDRL 1:2
Gostaria de fazer alguns comentários sobre este caso:
ResponderExcluir1- Por ocasião do primeiro atendimento do paciente, nenhum médico perguntou sobre suas práticas sexuais e nem aventou a possibilidade de sífilis. Este paciente relatava sexo oral desprotegido aproximadamente 6 semanas antes do início do quadro.
2- Não tinha febre, apresentava um rash cutâneo e tinha pontos brancos na garganta. Também não pensaram em mononucleose ou outra síndrome mononucleose like e o medicaram com amoxicilina.
3- O oftalmologista também não aventou a hipótese de sífilis, apesar de colocar como uma das possíveis causas do edema de papila a neurite óptica.
4- O diagnóstico só foi possível porque o paciente, que não estava em sua cidade, ligou para o médico assistente que o orientou quanto aos exames que deveria fazer e levantou a suspeita de sífilis (mesmo antes do resultado do exame do fundo de olho que só foi feito depois).
4- Uma vez feito o diagnóstico houve grande dificuldade para conseguir uma vaga para internar o paciente, embora este tivesse um plano de saúde. Permaneceu durante 3 dias numa emergência até que conseguisse uma vaga num hospital muito longe de sua residência.
4- Apesar da orientação do infectologista que, inclusive enviou ao colega o guideline, a equipe de neurologia do hospital onde estava o paciente recusou-se a prescrever a penicilina Benzatina, alegando ser esta desnecessária após o tratamento com a penicilina cristalina. O paciente teve alta, foi ao consultório do médico e teve sua prescrição feita para completar o tratamento.
Vou enviar para vocês um artigo de revisão que gosto muito
http://www.sfdph.org/dph/sfcityclinic/temp/providers/SyphilisandHIVInfection.pdf