Motivo da discussão:
Paciente com carga viral persistentemente detectável, multifalhada, sem condições laboratoriais pela técnica utilizada pelo sistema público de saúde de realização de genotipagem, e com provável nefrotoxicidade pelo tenofovir.
1. Em um novo esquema de TARV, valeria a pena troca para abacavir, uma vez que a paciente tem miopatia atribuída ao AZT e doença renal que contraindica o uso de TDF? Há necessidade de complementar a provável ação residual dos ITRN com raltegravir (ABC+3TC+RAL)?
Paciente com carga viral persistentemente detectável, multifalhada, sem condições laboratoriais pela técnica utilizada pelo sistema público de saúde de realização de genotipagem, e com provável nefrotoxicidade pelo tenofovir.
1. Em um novo esquema de TARV, valeria a pena troca para abacavir, uma vez que a paciente tem miopatia atribuída ao AZT e doença renal que contraindica o uso de TDF? Há necessidade de complementar a provável ação residual dos ITRN com raltegravir (ABC+3TC+RAL)?
2. Embora a terapia de resgate não deva normalmente ser feita com ITRNN, poderíamos, no caso desta paciente, usar efavirenz, já que ela fez uso de nevirapina por apenas 1 mês? O racional desta pergunta é a suposição de que a paciente não tenha acumulado mutações para ITRNN. Ou seria melhor usar etravirina, uma vez que já foi exposta à nevirapina?
3. Tendo feito o
uso de lopinavir/ritonavir por sete anos, podemos supor que a ação do
darunavir/ritonavir estará comprometida?
Caso clínico -
Paciente feminina, 52 anos, caquética, tabagista, etilista, HIV positivo desde 1997, sem infecções oportunistas previas. Mutifalhada por baixa adesão e miopatia atribuída ao AZT com seguintes esquemas:
1. AZT +ddI (julho 1997) -
2. AZT + ddc (novembro 1997)
3. AZT + 3TC (abril de 1998) – CV: 590, CD4: 270
4. Biovir + Nevirapina (agosto de 1999) – CV: 375, CD4:355
5. Biovir + Nelfinavir ( setembro 1999) – CV: 483, CD4 325
6. Biovir + Kaletra (agosto de 2007)
7. TDF + 3TC + Kaletra ( janeiro 2010) - CV: 188, CD4:470
CV de 2012: 55, CD4: 427
CV de agosto 2013: 317. CD4: 404
Em agosto de 2013 apresentava quadro de tosse crônica e emagrecimento, solicitado na ocasião amostra de escarro, cuja cultura mostrou M. tuberculosis. Iniciado tratamento com rifabutina, etambutol, isoniazida, pirazinamida em novembro do mesmo ano. O quadro de caquexia se acentuou e, associado ao tratamento irregular para tuberculose, foi indicada internação hospitalar com objetivo de melhor o estado nutricional e tratamento supervisionado. Exames na admissão mostravam uma proteinúria de 3798,9mg
Paciente feminina, 52 anos, caquética, tabagista, etilista, HIV positivo desde 1997, sem infecções oportunistas previas. Mutifalhada por baixa adesão e miopatia atribuída ao AZT com seguintes esquemas:
1. AZT +ddI (julho 1997) -
2. AZT + ddc (novembro 1997)
3. AZT + 3TC (abril de 1998) – CV: 590, CD4: 270
4. Biovir + Nevirapina (agosto de 1999) – CV: 375, CD4:355
5. Biovir + Nelfinavir ( setembro 1999) – CV: 483, CD4 325
6. Biovir + Kaletra (agosto de 2007)
7. TDF + 3TC + Kaletra ( janeiro 2010) - CV: 188, CD4:470
CV de 2012: 55, CD4: 427
CV de agosto 2013: 317. CD4: 404
Em agosto de 2013 apresentava quadro de tosse crônica e emagrecimento, solicitado na ocasião amostra de escarro, cuja cultura mostrou M. tuberculosis. Iniciado tratamento com rifabutina, etambutol, isoniazida, pirazinamida em novembro do mesmo ano. O quadro de caquexia se acentuou e, associado ao tratamento irregular para tuberculose, foi indicada internação hospitalar com objetivo de melhor o estado nutricional e tratamento supervisionado. Exames na admissão mostravam uma proteinúria de 3798,9mg
As notícias desta paciente são de agosto de 2013. Como está agora? Como está a CV e o CD4? Vamos discutir este caso retrospectivamente ou prospectivamente?
ResponderExcluirOs dados são de agosto, mas a CV continua detectavel na mesma faixa anterior e CD4 tambem com mesma variaçao. A caquexia dela piorou, chegando a 28 quilos no més de março de 2013 e como afirmava tratamento irregular optamos por internaçao hospitalar para tratamento supervisionado de TB e troca do esquema TARV. A ideia seria discutir prospectivamente, já que terapia de resgate para ela é um desafio. obrigada Natalia
ResponderExcluirNatalia:
ResponderExcluirEntão, pelo que estou entendendo, você já colheu um CD4 e uma CV nesta internação e já tem os resultados. Se já tem os resultados, por favor, coloque-os aqui. Teoricamente ela estaria usando TDF + 3TC + Kaletra e o que vão fazer é supervisionar o tratamento da TB. Vocês vão fazer esquema com rifabutina já que não dá para fazer rifampicina. Não dá pra fazer EFV porque falhou no passado com NVP. Não sei é como vão conseguir manter o tratamento desta paciente se derem alta pra ela.
Quanto a esquema antirretroviral, não acho adequado fazer ABC. É muito provável que tenha 184V. Como está a creatinina, a microalbuminúria o MDRD? Esta proteinúria pode não ser tubular. Talvez o melhor seja melhor iniciar inibidor da EACA para tentar reduzir a proteinúria e deixar com TDF + 3TC + LPV/r. É capaz de ficar indetectável se tomar o remédio todo dia. Com este peso vai ter que ter uma super atenção com a função hepática. Tem peso de criança. Estou aqui pensando: ela tem menos de 45 kg, ou seja, deveríamos ajustar todas as medicações dela por peso.
Se a CV de agora está próxima a 500 cópias, talvez dê para genotipar.
Recomendação de leitura
ResponderExcluirhttp://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/recomendacoes_manejo_coinfeccao_tb_hiv.pdf
.Não é recomendável usar abacavir em resgate, muito menos com 3tc. Raltegravir também nunca no resgate só com análogos e sem IP/ r. Não pode usar efavirenz após ter parado nevirapina, mesmo tendo sido usada só por 1 mês. Os itrnn apresentam longa meia vida e ficam circulando longo tempo ao serem interrompidos. A baixa concentração circulante seleciona mutação pra classe.
ResponderExcluirMärcia Rachid
Natalia:
ResponderExcluirEntão: qual o valor afinal do CD4 e da CV da paciente neste momento? O que decidiu fazer?