Motivo da discussão:
Paciente com insuficiência renal, em hemodiálise
1- Em falha terapêutica, genotipagem com elevado perfil de resistência. Tropismo R5. Que esquema antirretroviral você sugere para resgatar este paciente?
Caso clínico: Masculino, 59 anos
·
Iniciou
acompanhamento na UNICAMP em 1997 (PPJ e HZV)
CD4 = 108 (06/1997) e CV = 84
(09/1997)
AZT+3TC+SQV (Protocolo Roche)
·
Iniciou
acompanhamento no CR em 01/12/1997
Monilíase esofágica/HZV repetição (06/1998)
Interpretação das genotipagens pelo algoritmo da Stanford
ResponderExcluirPrimeira Genotipagem- interpretação Stanford
Transcriptase reversa
Mutações 101P, 103N
EFV – score 90 – resistente
NVP- score 120- resistente
ETV – score 30- intermediário- Duet 2,5
RPV- score 60- resistente
Mutações 118I, 184V, 210W, 215Y, 219Q, 41L
3TC/FTC- score 75- resistente
ABC- score 80- resistente
AZT – score 110 – resistente
D4T- score 110- resistente
ddI- score 75- resistente
TDF- score 55- intermediário
OBS renageno- AZT + 3TC – resistente
TDF + 3TC – intermediário
Protease
10F, 20R, 36I, 46I, 63P, 93L, 84V, 90M
FPV/r- score 100- resistente
IDV/r- score 85- resistente
SQV/r- score 105- resistente
LPV/r – score 45- intermediário
ATV/r- score 75- resistente
TPV/r- score 30- intermediário
DRV/r- score 10- baixo nível de resistência
Segunda + primeira geno- em uso de 3TC + LPV/r ou de 3TC + RAL + DRV/r?
Transcriptase reversa
Mutações: 101P, 103N
EFV – score 90 – resistente
NVP- score 120- resistente
ETV – score 30- intermediário- Duet 2,5
RPV- score 60- resistente
Mutações 118I, 184V, 210W, 215Y, 219Q, 41L, 67N
3TC/FTC- score 75- resistente
ABC- score 85- resistente
AZT – score 125 – resistente
D4T- score 125- resistente
ddI- score 80- resistente
TDF- score 60- resistente
OBS renageno- AZT + 3TC – resistente
TDF + 3TC – intermediário
Protease
10F, 20R, 33F, 36I, 54L, 46I, 63P, 73T, 93L, 84V, 90M
FPV/r- score 175- resistente
IDV/r- score 110- resistente
SQV/r- score 135- resistente
LPV/r – score 70- intermediário
ATV/r- score 115- resistente
TPV/r- score 25- intermediário
DRV/r- score 35- intermediário
1- Embora tenha vírus com tropismo R5, o uso de MVQ com inibidores ou indutores do CYPA4 em pacientes em hemodiálise não é recomendado, visto não haver, até o momento, estudos que mensurem o quanto do medicamento é eliminado pela diálise. Então, não dá para usar DRV/r nem ETV junto com MVQ neste paciente. Se entrar MVQ, tem que sair o DRV/r.
ResponderExcluir2- Eu tentaria RAL + ETV + DRV/r + TDF/3TC dose ajustada. Tem peso 2,5 para ETV e ainda é intermediário para DRV/r. Não ficaria segura em tirar os NUCS por enquanto já que o DRV e a ETV estão funcionando de forma intermediária, mas poderia pensar nesta possibilidade como forma de simplificação no futuro. Há inúmeras interações medicamentosas com outros medicamentos que este paciente, possivelmente use devido a insuficiência renal e suas comorbidades. Sugiro dois sites: http://www.hiv-druginteractions.org/ e http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker.
3- Outras possibilidades de TARV para o paciente:
RAL + MVQ + TDF+3TC (2 drogas e meia- tem potência, mas não pode bobear na adesão)
RAL, MVQ, T20- Este esquema é muito potente, mas com barreira genética pequena e vamos ter que contar que tolere o T20. Precisa de muita adesão.
4- Como até este momento da discussão não usou RAL,não deve ter resistência a ele. Se tivesse poderíamos tentar uso compacionado de dolutegravir. Não sei se seria liberado para paciente em diálise, mas já há estudo que mostra que o dolutegravir, assim como o RAL e o EFV são seguros em pacientes com insuf renal (anexei).
http://natap.org/2013/IAS/IAS_26.htm
Como DRVr esta intermediário (33F, 54L, 84V..), o ideal seria adicionar pelo menos, no mínimo, duas drogas ativas.
ResponderExcluirPodemos então adicionar RAL e mais uma.
Como o MVC tem poucos dados com a dialise, a ETR seria uma opção.
Porém, ETR também está com atividade reduzida (intermediária).
E para os ITRN, a via mutacional TAM 1 (41L, 210W..) é pior para o uso do TDF (que tem alta nefrotoxicidade).
Sugiro então:
DRVr + RAL + T20
Gustavo Magalhães
Obrigada, Gustavo.
ResponderExcluirEste paciente já não tem o rim funcionando. Está me diálise há vários anos. Acha que neste caso a toxicidade renal ainda tem grande importância?
Tânia
Notícias do caso:
ResponderExcluirEm 05/2012 foi iniciado 3TC+Raltegravir+Darunavir/r+T20
07/2012 CD4 212/mm3 CV< 50 cp/ml
Nódulos subcutâneos
O paciente não quer continuar a usar T20.
Com os rins insuficientes, sem a possibilidade de reversão do quadro, a toxicidade renal realmente não tem importância
ResponderExcluirSe os rins pudessem ter a chance de reverter o quadro, sim.
Mesmo assim, com essas TAM presentes (41L , 210W e outras..), não acho que aproveitaremos muito o TDF (e devemos avaliar a toxicidade óssea tb)
Gustavo Magalhães
Obrigada, Gustavo. O paciente está em diálise em 2006 e por isso acho que não tem mais como recuperar o rim. Quanto a alteração de toxicidade óssea, concordo com você, mas talvez, neste momento,caso não tolere o T20, possa iniciar com esquema contendo TDF e depois, dependendo da resposta, o esquema possa ser simplificado futuramente. Ele só tem o RAL plenamente ativo. Sem o T20 eu deixaria com RAL + DRV/r + ETV + TDF + 3TC incialmente. Se aceitar manter o T20, concordo que o esquema que propôs seria bom. Coloquei possibilidades sem o T20 porque eu já sabia que estava com problemas para o uso deste. Em hipótese alguma você consideraria um esquema sem IP/R?
ResponderExcluirPenso eu q quando temos três drogas ativas no resgate (que nao sao IP) e o virus com alto nivel de resistencia ao IPr, acho possível dar certo o resgate sem IP (ou seja, nao estaria errado)!
ResponderExcluirMas sabemos q nosso Consenso Brasileiro ainda nao recomenda resgate sem IPr por poucos dados, poucos estudos (eu tb prefiro evitar resgate sem IPr)
Nessa situação especifica, neste caso apresentado (pois cada caso é um caso), ainda temos, mesmo q reduzida, uma atividade do DRVr
Esse caso eu aproveitaria DRVr sim!
Concordo com suas colocações em relação ao TDF
Gustavo Magalhães
Dolutegravir- resultado de novo estudo
ResponderExcluirPharmacokinetics (PK) and Safety of Dolutegravir (DTG) in Subjects With Severe Renal Impairment and Healthy Controls
Reported by Jules Levin
53rd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; September 10-13, 2013; Denver, CO
Stephen Weller,1 Julie Borland,1 Shuguang Chen,1 Mark Johnson,1 Paul Savina,1 Brian Wynne,2 Stephen Piscitelli1
1-2GlaxoSmithKline, 1Research Triangle Park, NC, USA; 2Upper Providence, PA, USA
Vou mandar para o grupo por email.
Renal impairment did not affect DTG fraction unbound in plasma. Overall, there was considerable overlap in exposures between groups. The modest reductions in mean PK exposures for DTG and increases for DTG-Gluc in the severe renal impairment group are not considered clinically significant.
Conclusions:
No DTG dose adjustment is needed in INI-naive subjects with renal impairment. No data are available for subjects receiving dialysis, although given its non-renal clearance and high plasma protein binding (~99%), this would not be expected to affect DTG PK.