Motivo da discussão
Paciente com elevado perfil de resistência e história de reação alérgica a três esquemas ARV, além de intolerância a outros.
Como compor um esquema antirretroviral de resgate?
Que medicamento (s) têm mais possibilidade de provocar reação alérgica no paciente?
Paciente 37 anos, com dx de HIV desde 2003.
HPP: Tuberculose ganglionar e coriorretinite por toxoplasmose, mielotoxicidade relacionada à sulfa.
A história de TARV sempre foi problemática devido a intolerâncias ou reações alérgicas.
AZT+3TC+NFV (intolerância)
3TC+d4T+NFV (intolerância)
3TC+d4T+EFV (falha virológica)
3TC+AZT+LPV/r (intolerância)
3TC+AZT+FSP/r (alergia grave)
3TC+TDF+EFV (falha virológica)
3TC+TDF+ATV/r (alergia documentada).
Genotipagem de 2010 : (imagem abaixo- algoritmo brasileiro). Para visualizar melhor a imagem, clique em cima que ela se amplia.
3TC+d4T+NFV (intolerância)
3TC+d4T+EFV (falha virológica)
3TC+AZT+LPV/r (intolerância)
3TC+AZT+FSP/r (alergia grave)
3TC+TDF+EFV (falha virológica)
3TC+TDF+ATV/r (alergia documentada).
Genotipagem de 2010 : (imagem abaixo- algoritmo brasileiro). Para visualizar melhor a imagem, clique em cima que ela se amplia.
Com este laudo foi indicado na época 3TC+TDF+DRV/r
A paciente apresentou novo quadro alérgico importante sendo alterado o esquema para 3TC+TDF+RAL+ETV
A paciente usou este esquema de 2011 a 2013, porém nunca atingiu supressão viral. O CD4 mantem-se entre 500 e 390 celulas/mm3.
A paciente usou este esquema de 2011 a 2013, porém nunca atingiu supressão viral. O CD4 mantem-se entre 500 e 390 celulas/mm3.
Encaminhada ao ambulatório, com CD4 = 390 cels/mm3 e CV = 11905 cópias/ml em uso de 3TC+TDF+RAL+ETV.
Solicitada nova genotipagem, cujo resultado é: (imagem abaixo- algoritmo brasileiro)
Tropismo para CCR5 = MISTO
Presença de mutações nos códons: G140S|A, Q148H|K|R (RESISTENCIA AO RALTEGRAVIR!!!!).
Acrescentei a interpretação da Stanford no final do caso.
ResponderExcluirCom relação a reação alérgica o que notei foi que, em relação a IP, só quando usou o Kaletra não teve reação alérgica. Pensei então que não seria alergia, mas depois reformulei já que a metodologia do RTV dentro do Kaletra não é igual ao das cápsulas de RTV e, portanto, pode haver algum problema relacionado a esta preparação. Me parece mais lógico do que alergia a FPV, ATV e DRV. Se for isso vamos aumentar esta suspeita se fizer alergia com TPV/r. Não teve reação alérgica quando usou NNRTI e nem a AZT, 3TC, d4T ou TDF, a não ser que o que está descrito como intolerância possa ser, na verdade, uma forma de reação de hipersensibilidade. Quais era o quadro clínico nos episódios de intolerância e de reação alérgica? Veja que o 3TC está presente em todos os esquemas. Já discutimos aqui no blog um caso em que o paciente fazia reações alérgicas a vários esquemas e era ao 3TC.
ResponderExcluirEu ainda não vou comentar sobre o esquema que eu faria para este paciente, mas incluiria TPV/r, com certeza.
Com relação a reação alérgica o que notei foi que, em relação a IP, só quando usou o Kaletra não teve reação alérgica. Pensei então que não seria alergia, mas depois reformulei já que a metodologia do RTV dentro do Kaletra não é igual ao das cápsulas de RTV e, portanto, pode haver algum problema relacionado a esta preparação. Me parece mais lógico do que alergia a FPV, ATV e DRV. Se for isso vamos aumentar esta suspeita se fizer alergia com TPV/r. Não teve reação alérgica quando usou NNRTI e nem a AZT, 3TC, d4T ou TDF, a não ser que o que está descrito como intolerância possa ser, na verdade, uma forma de reação de hipersensibilidade. Quais era o quadro clínico nos episódios de intolerância e de reação alérgica? Veja que o 3TC está presente em todos os esquemas. Já discutimos aqui no blog um caso em que o paciente fazia reações alérgicas a vários esquemas e era ao 3TC.
ResponderExcluirEu ainda não vou comentar sobre o esquema que eu faria para este paciente, mas incluiria TPV/r, com certeza.
Reações de hipersensibilidade a medicamentos são 100 vezes mais comuns em infectados pelo HIV do que em não infectados.
ResponderExcluirREF: Coopman SA, Johnson RA, Platt R, Stern RS. Cutaneous disease and drug reactions in HIV infection. N Engl J Med 1993; 23:1670-1674
Fosamprenavir, pode ser associado a rash cutâneo em até 19% dos pacientes em estudos clínicos, entretando menos de 1% precisam interromper o uso do medicamento.
Ref:Chapman TM, Plosker GL, Perry CM. Fosamprenavir: a review of its use in the management of antiretroviral therapy-naïve patients with HIV infection. Drugs 2004; 64:2101-2124
Fosamprenavir tem uma estrutura sulfonilarilamina também encontrada no sulfametoxazol e no darunavir. Poderia haver reação cruzada? Gostaria de saber se o paciente já tomou sulfametoxazol e se teve hipersensibilidade.
No caso do DRV, rah pode estar presente em 7% dos pacientes, mas só é grave em menos de 1%.
Ref: Clotet B, Bellos N, Molina JM, et al. Efficacy and safety of darunavir-ritonavir at week 48 in treatment-experienced patients with HIV-1 infection in POWER 1 and 2: a pooled subgroup analysis of data from two randomized trials. Lancet 2007; 369:1169-1178
Há um artigo de revisão que eu mandei para o grupo por email, mas que está acessível em http://www.medscape.com/viewarticle/561019
Todos os ITRNN são associados a rash e, menos comumente a reações de hipersensibilida graves. O nosso caso usou EFV e ETV sem problemas alérgicos.
Que tal Dolutegravir por uso compacionado, TPV/r e TDF+3TC? Quanto antes parar o RAL melhor para que não corra risco de acumular mais mutações de resistência.
ResponderExcluirVejam os resultados do SAILING study (Dolutegravir versus raltegravir in antiretroviral-experienced, integrase-inhibitor-naive adults with HIV: week 48 results from the randomised, double-blind, non-inferiority), que tem a participação de diversos pesquisadores brasileiros. Vou mandar para o email do grupo.
Oi Tania
ResponderExcluirEste caso é bem interessante e me intriga desde que assumi a paciente.
Quando recebi a genotipagem e havia sensibilidade ao DRV tentei utilizá-lo sem mencionar à paciente que ela já havia tomado antes. Com uma semana ela retornou à consulta com eritema polimorfico. Suspendi toda a TARV. Posteriormente recebi o resultado da resistencia ao RAL e ai fiquei muito preocupado, pois dificilmente conseguiria montar um esquema adequado com este padrão de resistencia e com essa história de alergia.
Bem, o que fiz então... um tropismo, que veio este resultado. Padrão misto! SEm chance para Maraviroque.
Vc havia me perguntado se a paciente já fizera uso de sulfa e sim, fez uso prolongado, visto que ela teve coriorretinite por toxo quando fez o diagnótico de Sida.
A paciente retornou nesta quarta-feira e iniciei nova TARV: 3TC + TDF + TPV/r + T20.
Fiz a primeira aplicação com a paciente e não senti grande dificuldades. Há exatamente 4 semanas consegui fechar o protocolo de Uso Compassivo de Dolutegravir e toda documentação necessário já foi encaminhada para a ANVISA e laboratório. Porém, sem definição para liberação por parte da ANVISA. Bem, agora é esperar... A paciente fará retornos semanais no meu ambulatório que é específico para Multi-experimentados. Concorda com a conduta? Mais alguma sugestão?
Rodrigo Molina
Concordo sim. Este é o esquema que eu faria, com olhos bem abertos para a possibilidade de hipersensibilidade. Vê se você consegue saber o que é que descreve como intolerância. Você poderia conversar com um alergista para ver se tem alguma sugestão para o caso.
ResponderExcluirEstamos rezando.
Tânia
Oi Tania...
ResponderExcluirDando um feedback do caso, a paciente recebeu o Dolutegravir e já está em uso.
O esquema ficou: 3TC + TDF + TPV/r + DLT.
Até a chegada do DLT a paciente fez uso de T20, porém apresentou rash cutaneo. Vi o rash e suspendi tudo. Reintroduzi droga a droga com medo de ser o RTV e ficar sem opção, o que deu certo. Fez uso por alguns dias de TPV e depois TPV com RTV e não apresentou qualquer sintoma. Associei em seguida os nucs e por fim o DLT. Está agora com todo o esquema. Assim que tiver a primeira carga viral dou notícias aqui. Muito obrigado.
Rodrigo Molina