Motivo da discussão:
Paciente com ótima resposta imunológica, mantendo pequena quantidade de vírus detectável.
1- Após o resultado da genotipagem, você modificaria o esquema antirretroviral?
2- Se sim, que esquema sugere?
3- A que atribui a baixa replicação viral?
Ocupação que exige grandes períodos de trabalho
embarcado.
Primeiro anti HIV + em 1995.
Início TARV em 02/2008 com CD4 215/mm3
Primeiro esquema AZT + 3TC + EFV. O AZT foi substituído 15 dias após por TDF. Segundo informação do paciente,
três meses após mantinha estáveis o CD4 e a CV e o médico assistente decidiu
por aguardar mais 3 meses. Foi
solicitada genotipagem:
12/08/08PCR HIV 31900 cp/ml
(4,50log)
CD4 217/mm3 - 34% CD8 733/mm3 - 54,3%
28/08/08 Genotipagem
Mutações IP - I15V, M36I, L63T, I72V
NRTI- A62V, K65R, M184V
NNRTI- K103N, G190A
Polimofimos - K102N, K104R, K122E, I142V, V245K/R
O esquema foi mudado para d4T + ABC + LPV/r. Nos 10 primeiros dias ficou assintomático e do 11
dia em diante, começou a ter febre no período da tarde, chegando a 40°C,
calafrios, vômitos, gânglios no pescoço. Desembarcou no nordeste e ficou
internado para investigação diagnóstica. No quinto dia percebeu que tinha febre
1 a 2 horas após o uso da medicação e surgiu rash eritematoso. Por conta-
própria interrompeu os ARV e ficou assintomático. O próprio paciente leu as
bulas dos remédios e suspeitou de alergia ao abacavir. Voltou a usar o
LPV/r e o d4T e permaneceu assintomático.
10/08 CD4 405/mm3 -
18,4% CD8 1162/mm3-
52,8%
CV HIV > 75000 cp/ml (4,8 log)
Mudou de médico e foi medicado com TDF
+ 3TC + d4T + LPV/r.
Nos 10 primeiros dias ficou assintomático e do 11 dia em diante, começou a ter febre no período da tarde, chegando a 40C, calafrios, vômitos, gânglios no pescoço. Desembarcou em Recife e foi atendido pelo infectologista- Dr Moacir. Ficou internado e todos os exames foram negativos - RM crânio, RX tórax, ecocardiograma, US abdome, PPD, punção liquórica etc. No quinto dia, percebeu que tinha a febre 1a 2 horas após o uso da medicação. Rash cutâneo eritematoso. Há 5 dias parou toda medicação e ficou assintomático. Usou Kaletra e estavudina em separado e não teve nenhum sintoma.
Nos 10 primeiros dias ficou assintomático e do 11 dia em diante, começou a ter febre no período da tarde, chegando a 40C, calafrios, vômitos, gânglios no pescoço. Desembarcou em Recife e foi atendido pelo infectologista- Dr Moacir. Ficou internado e todos os exames foram negativos - RM crânio, RX tórax, ecocardiograma, US abdome, PPD, punção liquórica etc. No quinto dia, percebeu que tinha a febre 1a 2 horas após o uso da medicação. Rash cutâneo eritematoso. Há 5 dias parou toda medicação e ficou assintomático. Usou Kaletra e estavudina em separado e não teve nenhum sintoma.
05/09 RT-PCR HIV 50 cópias/ml( 1,70 log)
CD4 506/mm3 - 22%
CD8 1127/mm3 49%
Em junho 2009 foi retirada a estavudina do esquema. Ficou com TDF + 3TC + LPV/r.
Em junho 2009 foi retirada a estavudina do esquema. Ficou com TDF + 3TC + LPV/r.
Permaneceu com CV indetectável até 07/10. Neste momento CV HIV 140 cp/ml(2,15
log)
CD4 529 mm3 - 28,2%
CD8 831 mm3 - 44,3%.
Hipotoreoidismo- inciada reposião hormonal. Desde então manteve CV variando
entre 70 e 130 cp/ml e CD4 sempre superior a 500/mm3
Em março 2013 CV 268 cp/ml (2,43 log) , CD4 792/ mm3-38,4% CD8 869/
mm3-42,1% RT-PCR HIV 268-2,43log
04/13 Genotipagem
Na protease 15V, 36I, 63T
Na TR: 103N, 65R, 184V, 190ª
O que você faria?
Tania, antes de sugerir os possíveis esquemas, vale algumas considerações:
ResponderExcluira) Ele tem a K65R, que confere resistência "intermediária" ao TDF, "parcialmente" revertida pela presença da M184V, selecionada pelo 3TC. Só que na verdade, fica difícil mensurar "intermediária"e "parcialmente", quando na verdade existe outra opção com mais chances de atividade;
b) A presença da K65R, selecionada pelo TDF "antagoniza" a presença de TAMs; de fato, não foi evidenciada nenhuma TAM na última genotipagem realizada (nem na primeira). Fora isso, a M184V também hipersensibiliza a resposta para AZT. Logo, creio que substituir TDF/3TC por AZT/3TC já poderia dar conta de indetectar a CV deste paciente, já que não existe nenhuma mutação relevante para o LPV/r;
c) O LPV/r ainda é a melhor opção para este paciente, já que sua apresentação coformulada favorece a adesão, no panorama de sua atividade laborativa e não há nenhuma mutação relevante para esta classe que possa comprometer o seu uso.
Assim, minhas sugestões seriam:
1) Trocar TDF por AZT (AZT/3TC + LPV/r) e acompanhar CV;
2) Caso haja algum impedimento para o uso do AZT ou caso a CV não indetecte com o esquema acima, manter/trocar para TDF (menor toxicidade mitocondrial que o AZT) e intensificar o esquema com RAL --> TDF/3TC + RAL + LPV/r.
Márcio Fernandes
Márcio:
ResponderExcluirObrigada pela sua resposta.
De fato, o AZT seria uma ótima opção, porém o paciente apresentava náuseas e vômitos que só melhoraram após a substituição do AZT por TDF (SIC). Mesmo assim, acho que poder ser uma boa sugestão a ser dada para o paciente.
Parece um caso no qual a impossibilidade de manter a Cv indetectável se deve a falta de potência do esquema. Em uso de TDF, 3TC e Lopina-r, existe uma atividade máxima do Lopina-r e parcial da associação de nucs em decorrência das mutações nos códons 65 e 184. Como nos casos em que se usa o kaletra monoterapia, 85% dos pacientes obterão a carga viral indetectável e outros 15% manterão replicação viral residual e necessitarão de intensificação com ajuda de nucs para que se obtenha de forma definitiva a CV indetetável. Boa noticia o fato de não ter usado IP sem ritonavir e desta forma a protease se antera sensível. Sugiro:
ResponderExcluir1. AZT/3TC e K: Apesar do AZT estar plenamente ativo na presença do K65R ele já teve intolerância e pode ter risco de lipoatrofia.
2. Substituição do TDF/3TC por RAL, no modelo do estudo “SECOND-LINE LPV/RTV + RAL vs LPV/RTV + NRTIs After NNRTI First-line VF”, Humphries A, et al. CROI 2013. Abstract 180LB. Confesso que esta é minha opção preferida.
3. Manter os esquema e intensificar com um 4o medicamento que poderia ser RAL, Etravirina ou Maraviroque.
Com este nível de CV, não deve haver dificuldades na supressão da viremia.
Ricardo Sobhie Diaz
Obrigada, Ricardo.
ResponderExcluirA minha tendência num primeiro momento é para deixar com TDF + 3TC + RAL + LPV/r e aguardar os primeiros 6 meses. Depois acho que simplificar para RAL + LPV/r.
O estudo Second está acessível em http://www.natap.org/2013/CROI/croi_130.htm
Neste caso a intensificação com RAL, como disse o Ricardo, tem o objetivo de dar potência ao esquema. É diferente dos estudos de intensificação nos quais os RAL entra como mais uma droga em pacientes em supressão viral sustentada na tentativa de reduzir baixos níveis de replicação residual do HIV. Há evidências de redução na ativação dos linfócitos TCD8+, embora não tenha havido alteração significativa da contagem de células TCD$+, redução da carga viral residual ou do HIV integrado ao DNA. Alguns autores sugerem que possa ser essa uma das estratégias adjuvantes para a erradicação do HIV. Vou mandar os estudos para o grupo por email. Se alguém que não estiver no grupo quiser estas referências, coloca aqui um comentário com o email que eu envio.
Tânia,e se a cv estivesse mais alta?Obrigado.LUIZ CARLOS
ResponderExcluirOi Luiz Carlos:
ResponderExcluirDesculpa por não ter respondido antes. Tive muitos problemas neste período e não percebi que havia um comentário pendente. Se tivesse CV alta eu pensaria em baixa adesão e acredito que, neste caso, teríamos outro resultado na genotipagem.