Motivo da discussão:
- 1- Está indicado tratamento ARV precoce? No caso de indicar TARV, que esquema proporia?
- 2- O que devemos considerar ao tomar esta decisão? Prós e contras.
- 3- Está indicado PrEP para o parceiro HIV neg?
- 4- O que devemos considerar ao tomar esta decisão: Prós e contras.
Casos:
Ela:
Primeira consulta em
24/05/12
27 anos, tem
atividade sexual desde os 13 anos. Um parceiro fixo há 4 anos.
Informava
hipertensão arterial na última gestação.
Ex
usuária de maconha, cocaína, craque. Etilista durante mais de 5 anos, até há 4
anos atrás. Atualmente bebe no final de semana 1 garrafa e meia de cerveja.
Tabagista de 20 cigarros/dia desde os 13 anos de idade.
Gesta
3 para 2. Um parto prematuro há 10 anos atrás (aos 17 anos de idade) - nasceu
com 6 meses e ficou vivo por 3 meses. Último parto há 5 anos atrás.
.
Até há
5 anos atrás era anti HIV neg - fez pré-natal.
Primeiro
anti HIV+ out/2011
Bx
ganglionar: linfoadenopatia por HIV
PPD reator forte, em profilaxia para TB desde 03/12
Ao exame: PA 160x100. Peso: 81,3 IMC 31,76
Gengiva e dentes em nal estado de conservação, com inúmeras
cáries.
Medicada com Losartana
Trouxe
exames de 18/01/12 CD4 991- 39,21% CD8 998 - 39,49% CD4/CD8 0,99
HBsAg neg Anti
HBs neg VDRL neg Anti HBc neg
Anti
HCV neg
Só
voltou a consulta em 16/10/12. Iniciou,
mas não aderiu ao uso do anti-hipertensivo. Informou que lhe causava cefaleia.
PA: 160x120
Trouxe
exames de 26/06/12 RT-PCR HIV 42347 cp/ml (4,63log) CD4 618- 34,3% CD8 784- 43,5% VDRL
neg Perfil lipídico, G, HBAlc- normais
TC de tórax- compatível com enfisema pulmonar.
Medicada com Enalapril 20-20.
Ele:
Primeira consulta em 24/05/12
33 anos, hipertenso desde 2001.
Tabagista
de 10 a 15 cigarros/dia desde os 26 anos. Bedidas: cerveja final de semana.
Cachaça 1 dose 2 a 3 vezes/semana.
Drogas:
maconha durante 3 anos- há 5 meses não fuma, crack durante 1 ano- não usa há 5 nos.
Atv.
Sexual: tem atividade sexual desde os 16 anos. Cerca de 50 parceiras nos últimos 10 anos. A pareceira
atual é anti HIV+.
Sexo
desprotegido
Exame
físico: PA 220x120. Restante sem anormalidades.
29/11/11
Anti HIV neg- teste rápido
26/06/12 Ecocardiograma - HVE concêntrica
leve.
Medicado com Losartana 50-50 + Amlopipino
5 mg
Volta a consulta em 16/10/12 Uso
irregular do antihipertensivo. PA
220x150. Apesar da orientação para fazer sexo protegido informou ainda
ter mantido relação sexual desprotegida.
06/08/12 Col 185 HDL 27
LDL 111 Tg 234
HBsAg neg Anti HBc +
Anti HBs + Anti HCV neg VDRL neg
Bem, vou começar falando dela. Trata-se de paciente jovem, bípara, em idade fértil, usuária de droga, que não está usando drogas no momento, mas ainda usa álcool socialmente. Hipertensa, não conseguiu aderir ao uso de anti-hipertensivo. CD4 acima de 600, ou seja, sem indicação formal para início de ARV, exceto pela redução de risco de contaminação do parceiro. Será que teria adesão suficiente ao TARV? Ao que me parece, não. Precisaria amadurecer a idéia. Introjetar que à luz do conhecimento atual, uma vez iniciado o tratamento, não deveria mais parar e que a recomendação de sexo com proteção de barreira está mantida, mesmo em uso de ARV.
ResponderExcluirEu não indicaria tratamento para esta paciente neste momento, mas, se o fizesse, não usaria EFV. Mesmo nos consensos mais atuais o EFV continua com restrição de uso em mulheres com potencial para engravidar ou na gestação, ppte no primeiro trimestre porque foi associado a efeitos teratogênicos significativos em primatas.
Ele- também com dificuldade em aderir ao tratamento antihipertensivo, usuário de drogas (que no momento não está usando droga) e que apesar da orientação de usar proteção de barreira nas relações sexuais, continuou se expondo. Certamente se beneficiaria se a parceira estivesse com CV indetectável, porém, ao que parece poderia ser ainda mais descuidado com o uso de preservativo. Oferecer PEP? Caso a se pensar, desde que não entendesse que isso o autorizava a fazer sexo sem preservativo. Temos que pensar que é hipertenso grave e no que o uso de TDF poderia representar para o seu rim. Nosso consenso ainda não contempla PreP, mas cairíamos nos mesmos problemas de PEP. Todas as idéias precisam ser amadurecidas. Vou esperar que outros opinem. Neste momento, só o que indicaria para este casal é que tratassem da hipertensão, frequentassem um grupo de NA ou similar para dar-lhes mais apoio em relação a não voltar a usar drogas, reforçaria fortemente a indicação de uso de preservativos e trabalharia com ela a possibilidade de fazer tratamento precoce, desde que fosse seu desejo.
Achei um típico caso para iniciação dos antirretrovirais como forma de prevenção para o parceiro. Contudo, me preocupa a capacidade de adesão aos antirretrovirais da parceira soropositiva. Ela teria que ser muito bem "trabalhada" antes do início dos antirretrovirais. Seria importante incluir o parceiro negativo nesse "trabalho" e encaminhar os dois para um CAPs AD para tratamento de abuso de drogas.
ResponderExcluirAbraço.
Nilo.
Eu penso que o casal possa ter serios problemas futuros de adesão ao TARV/tratamento antihipertensivo e uma equipe multiprofisssional deveria ser acionada para dar ênfase a essa questão.
ResponderExcluirA mulher não tem indicação de inicio de terapia antiretroviral devido aos seu bom status imunológico e por falta de evidências de comprometimento cardiovascular ou outras comorbidades, que a tornariam candidata ao inicio de tratamento com seu CD4 > 500 células/mm3. Acredito que antecipar o uso de antiretrovirais, mesmo se propondo um esquema simples, poderia comprometer escolhas futuras quando houvesse indicação precisa, uma vez que a paciente, como todo dependente químico, tem dificuldade de levar a contento um tratamento medicamentoso como deve ser.
O paciente masculino (HIV negativo), não faz uso de drogas ilícitas há um bom tempo e talvez este seja um dado positivo na aposta da profilaxia pré exposição. Neste caso, além das medidas importantíssimas relativas à prática de sexo protegido e redução do número de parceiras, seria interessante, considerar o uso de tdf/ftc, porém, fazendo um acompanhamento estreito do uso dessas drogas.
Uma avaliação detalhada o máximo possível sobre funções hepática e renal, sobre escolaridade, condições socio culturais, planejamento familiar, projetos de vida e aconselhamento extenso sobre as implicações do uso de qualquer medicamento, deveriam ser insistentemente conversados para depois, então, propor a profilaxia medicamentosa como coadjuvante.
Bj
Maria Crisitina Gama
Maria Cristina
ResponderExcluirEu tenho sérias dúvidas sobre PREP. Observe que ele também não aderiu ao tratamento anti-hipertensivo e, apesar da orientação de usar preservativo, fez sexo sem preservativo. Acho que PREP na vida real precisa de que o indivíduo seja bem consciente da necessidade de adesão ou fará uso irregular, vai se sentir mais protegido e poderá se expor ainda mais e aí se contamina e ainda adquire e dissemina vírus resistente. Na minha opinião, nem ele nem ela estão preparados para intervenções medicamentosas.