Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

Novidades no blog
Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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segunda-feira, 24 de setembro de 2012

Caso 66- masculino, 43 anos, falha imunológica em supressão virológica



Motivo da discussão:
1.      A que atribuir a queda de CD4 após anos de recuperação imunológica?
2.      Que medidas terapêuticas poderiam ser tomadas com o objetivo de tentar aumentar o CD4?

            Masculino, 43 anos, anti-HIV reator em JUL/1999, com critérios laboratoriais de SIDA já por ocasião do diagnóstico (CD4+ 69 cél/mm³ em NOV/1999). Anti-HIV não reator realizado em FEV/1999, quando apresentou Herpes Zoster. Nunca apresentou nenhuma doença definidora de SIDA.

Histórico de TARV:

·         15/DEZ/99: AZT + ddI + NVP à Início de TARV, com CD4+ 69/mm³ e CV 360.000 cp/ml; apresentou apenas uma CV < 80 cp/ml em MAI/00, seguida de 490 cp/ml em NOV/00 e 5.400 cp/ml em ABR/01.

·         05/JUL/01: d4T + 3TC + NFV à Troca por falha virológica (CD4+ 200/mm³ e CV 5.400 cp/ml); evoluiu com ótima resposta virológica após a troca do esquema, mantendo CV < limite mínimo desde então. As trocas subsequentes no esquema ARV se deram apenas por motivo de redução na toxicidade.

·         24/JUN/05: AZT/3TC + NFV à Paciente apresentando dislipidemia mista. Exames por ocasião da troca mostrando CD4+ 545/mm³ e CV < 80 cp/ml. Exames anteriores mostrando:


Data
CD4/CD8
CV cp/ml
Esquema ARV em uso/Observações
17/4/01
200 / 1086
5.400
Vinha em uso de AZT + ddI + NVP desde DEZ/99 à Trocado para d4T + 3TC + NFV em 05/JUL/01.
06/11/01
311 / 1308
1.200
d4T + 3TC + NFV
28/5/02
449 / 2000
-
d4T + 3TC + NFV
17/9/02
373 / 1722
< 80
d4T + 3TC + NFV
25/6/03
430 / 1422
-
d4T + 3TC + NFV
22/9/03
525 / 2000
< 80
d4T + 3TC + NFV
10/2/04
487 / 1759
< 80
d4T + 3TC + NFV
08/6/04
610 / 1452
< 80
d4T + 3TC + NFV
20/9/04
575 / 1728
< 80
d4T + 3TC + NFV
    16/5/05
545 / 1454
< 80
       d4T + 3TC + NFV à Esquema trocado para AZT/3TC + NFV em 24/JUN/05, por conta de dislipidemia mista.

A partir de JUN/05, quando o d4T foi substituído pelo AZT no esquema, o paciente começou a apresentar uma queda significativa na contagem de células CD4+. O Hemograma nunca mostrou sinais de toxicidade medular pelo AZT, com leucograma sempre na faixa de normalidade (4.000 – 10.000 leucócitos/mm³) e com percentual de linfócitos sempre acima de 30%.

Data
CD4 / CD8
CV cp/ml
TARV
Leucograma e % Linfócitos
05/09/05
426 / 
< 80
AZT/3TC/NFV
8.680/mm³ - 28% linfo (2.430/mm³)
06/12/05
223
230
AZT/3TC/NFV
7.680/mm³ - 36% linfo (2.764/mm³)
20/02/06
193
< 80
AZT/3TC/NFV
5.680/mm³ - 39% linfo (2.215/mm³)
18/04/06
142
< 80
AZT/3TC/NFV
6.940/mm³ - 39% linfo (2.706/mm³)


20/DEZ/07: TDF + 3TC + ATV-r à CD4+ 132 (6.9%) e CV < 400 cp/ml em OUT/07, pouco antes da troca de AZT por TDF. O paciente vem em uso deste esquema desde então, mas nenhuma melhora na contagem de células CD4+ foi observada. Por conta disso, teve de retornar o uso de SMZ-TMP profilático (3x/semana). Seus últimos exames de 06/SET/12 mostraram leucometria global de 7.400/mm³ (23% linfócitos – 1.702/mm³); CD4+ 129 cél/mm³ (7.6%) e CV < 40 cp/ml.

Este é um caso interessante, pois apesar do paciente já apresentar um dano imunológico significativo por ocasião de seu diagnóstico (CD4+ 69 cél/mm³ em 1999), ele ainda possuía uma ‘reserva histológica’ satisfatória, posto que após o início de TARV, seu CD4 chegou a 610 cél/mm³ em 2004. O problema todo, coincidentemente ou não, começou após a troca do d4T por AZT no esquema, quando então o CD4 começou a despencar. Mais curioso ainda foi o fato dos hemogramas seriados não mostrarem nenhum sinal de toxicidade medular em nenhuma das 3 linhagens sanguíneas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas), o que poderia explicar uma possível mielotoxicidade pelo AZT, o que não foi o caso.

segunda-feira, 17 de setembro de 2012

Caso 65- feminina, 52 anos, falha virológica


Motivo da discussão:

1- Como interpretar os resultados de Genotipagem para N(t)RTI, NNRTI e IP quanto ao melhor esquema de resgate, com base nas diferentes interpretações dos principais algoritmos utilizados (RENAGENO x STANFORD);
2- Discutir as possíveis interações entre NNRTI e IP e RAL e IP.


Caso Clínico:
                Suponha que você seja um Médico de Referência em Genotipagem (MRG) e tenha recebido um resultado de uma paciente do sexo feminino com 52 anos de idade, anti-HIV+ desde 1999 (sem resultado de nadir de CD4+ ou detalhes da história médica).

                Histórico de TARV:
- Jul/1999 a Mar/2003: AZT + ddI à mantendo CV elevada
- Mar/2003 a 2007: AZT + ddI + NFV
- 2007: AZT/3TC + TDF + LPV/r à Esquema Atual
Último CD4+: 504/mm³ (24.7%); Penúltimo: 401/mm³ (21.2%)
Última CV: 9.006 cp/ml (3.75 log); CV imediatamente anterior ao esquema atual: 8.398 cp/ml (3.92 log); CV mais baixa durante o esquema ARV atual: 132 cp/ml (2.12 log)
                Não há dados quanto ao uso de medicações concomitantes (anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, hipolipemiantes etc).
                Como você orientaria o esquema ARV de resgate desta paciente? Considerando que sua CV atual é a mesma da pré-tratamento com o esquema vigente (possibilidade da paciente não estar tomando os ARV), você acha que neste momento valeria apenas reforçar e acompanhar a adesão, sem alterar a TARV em uso? Por quê?        

Postado agora, 23/09/12, a interpretação da resistência pelos algoritmos da Renageno e Stanford