Motivo da discussão:
Qual o melhor esquema antirretroviral de resgate para o caso, levando-se em consideração as comorbidades.
Primeiro Anti HIV + em Jan 2003
Jan 2003- TB ganglionar
Início TARV Jan/2003 AZT + 3TC + EFV
Diabético desde 1999
Tabagista: desde os 20 anos.
Uso de cocaína e maconha dos 27 aos 48 anos.
HPP: IAM 2002/ colocação de stent coronariano 2003
Comparecimento irregular as consultas médicas, tanto com o infectologista quanto com o cardiologista e endocrinologista. Sempre relatando usar regularmente a medicação.
Em supressão viral até março 2011. À seguir, deixou de fazer regularmente os exames e só em maio de 2005 fez outra rotina laboratorial.
23/05/12
HbAlc 6,8 G estimada 148 G 135 U 42 Creat 0,87
Col 142 HDL 27 LDL 90 Tg 124
TSH < 0,011 T4 livre 1,7
AntiTPO 65,7 ( até 34)
Anti tireoglobulina 11,7 (até 115)
25(OH) Vit D 27,4 ng/ml
CV HIV 4938 cópias/ml (3,69 log)
CD4 764/mm³- 32,9% CD8 1247/mm³- - 53,7%
Microalbuminúria 19,60 mg/l
EAS D 1026 pH 6 Hem 9 Leuc 5
04/07/12
Genotipagem de HIV
Protease- sem mutações principais. Mutação secundária L10T
Mutações na TR D67N, M184V, T215T
NNRTI K103N , G190 A
Outros polimorfismos presentes.
Na última vez que foi avaliado pelo cardiologista este solicitou novo cateterismo cardíaco.
Paciente diabético, com doença coronariana. Sensível a TDF que poderá ser utilizado sem problemas no momento. É importante monitorar frequentemente a função renal. Já tem outros fatores de risco relacionados à maior risco de comprometimento renal. Tem M184V e, portanto, o 3TC pode entrar no esquema apenas para hipersusceptibilizar ao TDF e manter o vírus com fitness reduzido, mas não conta como droga ativa. Tem HIV sensível a todos os IP então o que acho importante na escolha é o IP que tem menor risco de aumentar seus riscos cardiovasculares e renais. LPV/r, ATV/r, SQV/r estão relacionados ao aumento do intervalo PR o que aumenta o risco de doença isquêmica, distúrbios de condução e cardiomiopatia. SQV/r mostrou, em estudo com voluntários sadios, prolongar o intervalo QT. ATV com ou sem RTV parece não relacionado a resistência insulínica, o que não ocorre com o LPV/r. No caso deste último, o distúrbio lipídico, principalmente a hipertrigliceridemia frequente, além de aumentar o risco cardiovascular, vai agravar o diabetes. Em termos de alterações lipídicas, o DRV/r, o ATV/r e o FPV/r (na dose 1400/100mg) são os mais favoráveis. O uso de qualquer IP concomitantemente com TDF pode aumentar o risco de nefrotoxicidade. No caso do ATV ainda há o risco de litíase que pode ser reduzido com o aumento da ingestão de líquidos. Pensando em durabiliade, e menor risco de complicações cardiovasculares, o IP que eu escolheria seria o DRV/r. Dentro do princípio que 3 drogas é melhor que duas eu escolheria fazer TDF+3TC + DRV/r + RAL.
ResponderExcluirTrata-se de um paciente de alto risco cardiovascular (somente o fato de ser diabético já o colocaria nesta estratificação, fora a questão do tabagismo e da própria história de IAM, o que é indiscutível).
ResponderExcluirConcordo que o uso do TDF neste momento não traria maiores problemas a curto prazo, posto que a HBA1c está no alvo (< 7%)e a Cr sérica está ok, apesar da microalbuminúria.
No entanto, por ser um paciente já com doença de base, com mais de 50 anos e com histórico de comparecimento irregular às consultas, eu deixaria o TDF de fora. Já foi composto um esquema 100% potente com DRV/r e RAL, então não vejo o porquê do TDF. Somado aos fatores de risco já expostos, existe uma probabilidade – eu diria moderada – deste paciente evoluir com aumento de Creatinina e piora da microalbuminuria com o uso de TDF, o que aumentaria mais ainda seu risco cardiovascular com a piora da função renal. Acho que é a mesma ponderação que vc fez para a escolha do IP com menor impacto cardiovascular... Minha sugestão seria fazer somente 3TC + DRV/r + RAL (1ª opção) ou então 3TC + FPV/r (1400/100 qd) + RAL (apesar das inúmeras discussões sobre a potencial interação negativa entre FPV e RAL, que ainda não ficaram bem esclarecidas).
Quanto à questão da hipertrigliceridemia associada a alguns IPs, gostaria de ressaltar um ponto para contribuição: a hipertrigliceridemia isolada não mostrou-se claramente como fator de risco para aumento de risco CV. O problema é quando temos Tgl elevado e HDL baixo, o que faz com que a LDL se torne menor e mais densa, com maior poder aterogênico. O Tgl isoladamente elevado hoje tem-se mostrado nos estudos (em paciente anti-HIV negativos) como maior fator de risco para DM do que para doença coronariana (recomenda-se sempre pesquisar intolerância à glicose/resist. Insulínica, o que não é o caso para este paciente que já tem diagnóstico).
Uma coisa que a gente faz pouco e já está recomendado nos guidelines é avaliar o risco CV pelo cálculo do Colesterol não-HDL (Colesterol total – HDL), ao invés de olhar para o LDL sozinho. O colesterol não-HDL inclui outras frações além do LDL (VLDL, IDL), que também têm seu papel na aterogênese. Como regra, o ideal de Colesterol não-HDL é sempre o valor de meta do LDL para a categoria em que o paciente se encontra + 30.
Ex: Paciente de baixo risco CV (< 10%): LDL (160) + 30 = 190
Paciente de risco intermed (10-20%): LDL (130) + 30 = 160
Paciente de alto risco/diabéticos: LDL (100) + 30 = 130; opcional: LDL (70) + 30 = 100
Este paciente tem um Colesterol não-HDL de 120 (90 + 30), o que estaria no alvo; o problema maior aí é o baixo HDL, que se associado a um aumento no Tgl poderia elevar seu risco. Daí, a escolha de um IP com menor impacto sobre os Tgl é bastante válida (lembrar que tabagismo e DM mal controlado também elevam Tgl). Gostaria de saber sobre as medicações concomitantes em uso: estatina, AAS/Clopidogrel, Metformina e hipoglicemiantes orais, IECA etc.
Márcio Fernandes.
Bem, escrevi que eu faria AZT/3TC + ATA'r ou Fos'r; iniciaria quimio profilática secundaria p/ doença isquêmica (AAS 200 mg/d) e vasodilatador coronariano tipo isossorbida ou nitrato 20 mg-40 mg/d; pediria clearance de creatinina p/ avaliar necessidade de ajuste de dose de 3TC. O inscreveria num programa a-tabagismo e de exercicios leves regulares. Se obeso, tentaria diminuir o seu peso e quem sabe assim também seria corrigida a sua glicemia. Tem dosagem de insulina? Se não tiver sobrepeso nem hiperinsulinemia, eu faria um diabetostático oral, desde que sua função renal esteja normal.
ResponderExcluirMaria Cristina Gama