Caso 63_ Homem, elevado perfil de resistência do HIV aos ARV

Motivo da discussão:

1.      Momento ideal para resgate

2.       Intensificação

3.       Simplificação

•          58 anos; sexo masculino, pardo, natural do Rio (RJ), viúvo, compositor gráfico, 2º grau completo.

•          Início acompanhamento em 02/1994 - “gânglios no pescoço”.

•          Primeiro anti HIV+ em 04/1992.

•          Início AZT e profilaxia 1^ária com SMZ+TMP.

•          Passado Hepatite B, sífilis (tratada,) Herpes zoster.

•          Pai falecido por CA de pulmão; mãe com “reumatismo”; filho falecido por leucemia; filha saudável; esposa falecida de pneumopatia (sem relação com HIV- SIC).

•          Tabagista de 1 a 2 maços/dia por 10 anos; etilista de cerveja; passado de uso de cocaína inalatória; relacionamento homossexual há vários anos.

•           02/1994 – Exame físico da entrada: linfadenopatia cervical, submandibular, supraclavicular, axilar e inguinal (± 1,5 cm); leucoplasia pilosa oral, eczema seborreico em face.

•          PPD – 15 mm (pápula com centro necrótico).

•          03/1994 – CD4 – 417 cél/mm3 (16%) .

•          06/1994 – CD4 – 511 cél/mm3 (16%) .

•          Suspenso AZT e SMZ + TMP.

•          TB pulmonar em set/1994 - BAAR negativo e cultura positiva para BK.

•          10/1994 – Início RHZ (9 meses).

•          12/1994 - reinício TARV

•          12/1994 a 06/1996 – ZDV

•          06/1996 a 11/1997 – ZDV + DDI

•          11/1997 a 03/2001 – ZDV + 3TC + IDV

•          03/2001 a 08/2001 – DDI + D4T + EFV

•          08/2002 – Sorologia reativa p/ HTLV confirmada.

•          08/01 a 01/2004 – DDI + 3TC + IDV + RTV + EFV

•          01/2004 – Genotipagem (1a) – Resistência às 3 classes (recusado em protocolo de pesquisa).

•          01/2004 a 02/2006 – DDI + 3TC + TDF + LPV/r

•          Sem opções de novas drogas para compor esquema.

•          02/06 a 08/06 – DDI + TDF + 3TC + LPV/r + SQV

•          08/06 a 09/2006 – TDF + 3TC + LPV/r + SQV

•          09/2006 – Não autorizada nova Genotipagem.

•          09/2006 a 05/2008 – TDF + 3TC + ATV + RTV

•          11/2007 – Não conseguiu vaga em protocolo de pesquisa.

•          04/2008 – Genotipagem (2a) – Resistência às 3 classes.

•          05/08 a 04/2009 – 3TC + DRV + RTV + T20

•          CD4 após este esquema foi de 176 cel/mm3 para 530 cél/mm3

•          CV após este esquema foi de 28757 cópias/ml para 1907 e depois 400 cópias/ml, mas não atingiu indetectabilidade.

04/2008: Genotipagem: Vírus subtipo B

•          ITRN: 41L 67N 69D 74I 118I 184V 208Y 210W 211K 215Y

•          ITRNN: 179M 188L

•          Outros polimorfismos na TR: 43N 123E 174K 189I 196E 203K 207E 223E 228H 242L 245E

3TC	ABC	AZT	AZT3TC	d4T	ddI	EFV	NVP	TDF	TDF+3TC
R	R	R	R	R	R	R	R	I	I

IP: 10I 13V 20I 33I/M 35D 36I 46L 54V 62V 63P 69Y 71V 73S 74E 82I 84V 89V 90M 93L

Outros polimorfismos na P: 11L 19P 22V/A 37N 70T 85V 91S

ATV	ATV/R	DRV	FPV	FPV/R	IDV	IDV/R	LPV	NFV	RTV	SQV	SQV/R
R	R	I	R	R	R	R	R	R	R	R	R

Fonte: aids.gov.br : Algoritmo brasileiro Interpretação Genotipagem HIV-1 resistenciav5.cgi ( interpretação da época.

Se fosse hoje ......

3TC

ABC

AZT

AZT+3TC

d4T

ddI

EFV

ETV

NVP

TDF

TDF+3TC

R

R

R

R

R

R

R

S

R

R

I

ATV/R

DRV/R

FPV/R

IDV/R

LPV/r

SQV/R

TPV/R

R

R

R

R

R

R

R

Fonte: aids.gov.br : Algoritmo brasileiro Interpretação Genotipagem HIV-1 Algoritmo_versao_12(05-2012)

Ø  04/2009 – Genotipagem (3a) – Resistência a todos os IPs, exceto intermediária ao DRV + RTV. Resistência a todos os ITRN e ITRNN.

Ø  04/2009 – Abandonou T20 (após 1 ano de uso).

Ø  04/2009 – Teste de tropismo – CCR5

Ø  07/2009 – Abandono da TARV.

11/2009 – Surto psicótico (esquizofrenia breve).

Ø  11/2009 a 03/2011 – TDF + 3TC + DRV + RTV

Ø  CD4 após a reintrodução do DRV + RTV  ficou estabilizado em torno de 400 cél/mm3 aguardando a liberação das outras drogas.

Ø  CV após a reintrodução do DRV + RTV  caiu de 140787 para 27890 e depois subiu para 60425 cópias/ml

O que você faria daí em diante?