Caso 72- masculino, 31 anos, dependente químico, dificuldade de adesão a TARV

Motivo da discussão:
1- Que esquema ARV você sugeriria para este paciente?
2- Que medidas poderia sugerir para melhorar a adesão?

Caso:—

—

Masc, 31 anos—

HIV reativo desde 2008

Usuário de cocaína inalatória

HPP: —Pneumocistose; —Herpes Zoster; —Candidose oral

—

Inicio TARV em  abril 2008  d4T-3TC-EFZ.

Evoluiu com depressão tratada com Paroxetina,Clonazepan

Abandonou  TARV 2008 -2010.
Dependente químico, referindo sempre adesão inadequada ao tratamento.

Voltou em 02/2010 e foi medicado com AZT+3TC+LPV/r.

Apresentou intolerancia ao LPV/r. Permanecia com CV detectável. Nesta ocasião informou que estava usando corretamente toda a medicação.

Genotipagem: —Vírus do Subtipo B—

—Mutações Protease: 10I, 63P, 77I, 93L

—Mutações TR:

—ITRN: 214F

—ITRNN: 103N—

—Interpretação : Resistência completa EFV e NVP

—CV de 09/2008 a 08/2011- —variando entre 540 e 94000 cp/ml

—CD4 de 09/2008 a 08/2011 -—variando entre 23 e 148 /mm³

Trocado esquema para TDF + 3TC + LPV/r. 
Voltou a consulta referindo intolerância ao LPV/r que foi substituído por ATV/r.

Em Junho 2012 Internado  com TB pulmonar e Insuf. Renal- em uso de TDF + 3TC + ATV/r

CD4 7cel/mm³. 

Inciada hemodiálise e suspenso TARV. 

Assim que possível foi inciado ARV.

Caso 71- sexo masculino, 25 anos, PTI, virgem de TARV

Motivo da discussão:
Qual a melhor conduta terapêutica para um paciente HIV+ com PTI?

Jovem de 25 anos com diagnóstico sorológico de HIV recente. 
CD4 muito baixo (92 céls/mm3), carga viral ainda não disponível, assim como os demais exames de rotina.

Relatando que o diagnóstico de PTI foi feito em 2011 , e estava muito assustado por que foi falado que ele não pode tomar qualquer remédio sob risco de complicações pela PTI. 
Fazendo revisão rápida vi que a PTI pode ser pelo HIV, mas gostaria de saber de outras experiências, pois não acompanhei pacientes com essa manifestação até hoje. 
Aguardo outros exames e acrescento que ele tem exame físico sem alterações e está assintomático.

Caso 70- homem, 45 anos, falha virológica, elevado grau de resistência

Motivo da discussão:

1- Paciente com elevado grau de resistência a ARV, em falha em esquema contendo RAL. Que exames seriam importantes neste momento para compor um esquema de resgate?

2- Se houver falha com RAL e/ou T20, que drogas poderia pensar em usar para compor um novo esquema?

45 anos, masc , em 1998 descobriu ser  HIV com quadro de Pneumocistose  e tuberculose. Tinha na ocasião : CD4= 61/mm3, CV 64.000 cp/ml. Foi medicado com RIP C/AZT+DDI e  posteriormente:

10/1998 D4T+ 3TC+ NFV 

07/1999 CD4= 456/mm3, CV= 19.000 cp/ml 

08/2001 D4T +DDI + NFV

08/01/2002 AZT+ DDI+ SQV/r

09/2002 CD4=406/mm3 CV 120.000 cp/ml

08/2002 CD4 310/mm3 (18%)  CV 890.000 cp/ml

09/2002 Apresentou quadro de histoplasmose disseminada

08/2004 DDI+ 3TC+ ATV/r

2005 CV 95.000 cp/ml

2006 genotipagem com resistência a vários antiretrovirais

04/2006 CD4 149/mm3

11/2006 Permanecia com AZT+ 3TC+ LPV/r   enquanto aguardava DRV e T-20 na justiça

02/2007 CD4 182 /mm3cv 22. 351 cp/ml

03/2007 Reativação da histoplasmose, depressão  e  tuberculose disseminada (AZT+3TC+ LPV/r  dose ajustada para RIP)

D4T+3TC+ LPV/r  ( pancitopenia com AZT) durante hospitalização

Alta CD4 314/mm3 CV 22350 cp/ml medicado com TDF + 3TC + LPV/r

Nunca atingiu supressão viral

02/10/2007 CD4 343/mm3 CV 660 cp/ml

03/2008 Genotipagem em uso de D4T+ 3TC+ TDF+ LPV/r

09/2008 AZT 3TC TDF EFV(S)  DRV/r (I)

06/2009 Fenovirtual:  sensibilidade TDF (I)  T20 (S) , resistência DRV (R).

Aguardava  RAL e apresentou elevação de TGP e TGO( itraconazol/ esteatose hepatica?), tem PCR negativo para HCV

Teste de tropismo = vírus R5. 

07/2009 TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL

07/2009 CD4 328 /mm3 e CV  indetectável  pela primeira vez

08/2009  TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL (no 30° dia faltou RAL na farmácia,) passou para→ TDF +3TC-

Apresentou  Sind de Fanconi(?)
TARV alterada para Biovir e DRV/r , TGP= 153 

TDF+ 3TC+ T20+ DRV/r+ RAL

06/2011 CD4 531/mm3 CV 814 cp/ml Engordou 20 kgs

03/2012 CD4 618 /mm3 CV 1714 cp/ml

Caso 69- Mulher, 21 anos, falha virológica, elevado grau de resistência, 19 células CD4

Motivo da discussão:

1- Que esquema de resgate poderia ser proposto para a paciente?

2- O que poderia ser feito para melhorar a adesão ao TARV?

Paciente, 21 anos, HIV por transmissão vertical.

Acompanhava na pediatria até os 18 anos.

Em 2008 fazia uso de 3TC+d4T+EFV+LPV/r. Não dispomos dos tratamentos prévios.

Em 12/2009 foi trocado esquema para 3TC+ABC+TDF+ATV/r quando foi transferida da pediatria para a Infectologia.

Uso irregular da medicação, tendo ficado grávida e por não uso correto a criança foi infectada pelo HIV.

Várias internações por diarréia sendo isolado Cicloesospora belli.

Em genotipagem realizada em 2010 apresentou:

Codons relacionados aos ITRN e ITRNN: M41L, K70E, V75I/M, K101P, K103N, M184V, H208Y, T215F

Códons relacionados aos IP: I15V, L19I, M36I

Foi prescrito: 3TC+TDF+FSP/r

Não apresentou indetecção da carga viral.

Refere que no momento faz uso regular.

Último CD4 = 19 celulas e CV = 185.662 cópias.

Feito nova genotipagem que mostrou:

Mutações Associadas ao ITRN: 41L 75M 184V 208Y 211K 214F 215F

Mutações Associadas ao ITRNN: 101P 103N

Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa: 39A 122K 123E 135V 162A/S 169D 173A 174K 200A 202V/I 207E 228H/R 245Q

Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease: 13V 15V 20T 33F 35N 36I 41K 46L 50V 82I 89M/V

Outros Polimorfismos na Protease: 12M 19I 37N 57K 61N 63S 72T 73D

E agora? O que prescrever?

Caso 68- Casal discordante, paciente índice com CD4 acima de 600 cél/mm3

Motivo da discussão:

1. 1-      Está indicado tratamento ARV precoce? No caso de indicar TARV, que esquema proporia?
2. 2-       O que devemos considerar ao tomar esta decisão? Prós e contras. 
3. 3-      Está indicado PrEP para o parceiro HIV neg?
4. 4-      O que devemos considerar ao tomar esta decisão: Prós e contras.

Casos:

Ela:

Primeira consulta em 24/05/12

27 anos, tem atividade sexual desde os 13 anos. Um parceiro fixo há 4 anos.

Informava hipertensão arterial na última gestação.

Ex usuária de maconha, cocaína, craque. Etilista durante mais de 5 anos, até há 4 anos atrás. Atualmente bebe no final de semana 1 garrafa e meia de cerveja. Tabagista de 20 cigarros/dia desde os 13 anos de idade.

Gesta 3 para 2. Um parto prematuro há 10 anos atrás (aos 17 anos de idade) - nasceu com 6 meses e ficou vivo por 3 meses. Último parto há 5 anos atrás.

.

Até há 5 anos atrás era anti HIV neg - fez pré-natal.

Primeiro anti HIV+ out/2011

Bx ganglionar: linfoadenopatia por HIV

PPD reator forte, em profilaxia para TB desde 03/12

Ao exame: PA 160x100. Peso: 81,3 IMC 31,76

Gengiva e dentes em nal estado de conservação, com inúmeras cáries.

Medicada com Losartana

Trouxe exames de 18/01/12 CD4 991- 39,21%   CD8 998 - 39,49%  CD4/CD8 0,99

HBsAg neg  Anti HBs neg VDRL neg  Anti HBc neg

Anti HCV neg

Só voltou a consulta em 16/10/12.  Iniciou, mas não aderiu ao uso do anti-hipertensivo. Informou que lhe causava cefaleia. PA: 160x120

Trouxe exames de 26/06/12 RT-PCR HIV 42347 cp/ml (4,63log) CD4 618- 34,3%  CD8 784- 43,5%  VDRL neg Perfil lipídico, G, HBAlc- normais

TC de tórax- compatível com enfisema pulmonar.

Medicada com Enalapril 20-20.

Ele:

Primeira consulta em 24/05/12

33 anos, hipertenso desde 2001.

Tabagista de 10 a 15 cigarros/dia desde os 26 anos. Bedidas: cerveja final de semana. Cachaça 1 dose 2 a 3 vezes/semana.

Drogas: maconha durante 3 anos- há 5 meses não fuma, crack durante 1 ano- não usa há 5 nos.

Atv. Sexual: tem atividade sexual desde os 16 anos. Cerca de  50 parceiras nos últimos 10 anos. A pareceira atual é anti HIV+.

Sexo desprotegido

Exame físico: PA 220x120. Restante sem anormalidades.

29/11/11 Anti HIV neg- teste rápido

26/06/12 Ecocardiograma - HVE concêntrica leve.

Medicado com Losartana 50-50 + Amlopipino 5 mg

Volta a consulta em 16/10/12 Uso irregular do antihipertensivo. PA  220x150. Apesar da orientação para fazer sexo protegido informou ainda ter mantido relação sexual desprotegida.

06/08/12 Col 185  HDL 27  LDL 111  Tg 234

HBsAg neg  Anti HBc +  Anti HBs + Anti HCV neg VDRL neg

Caso 67- Masculino, 43 anos, falha terapêutica precoce

Motivo da discussão

1- Que razões podemos pensar em casos de falha precoce de TARV?

2- Que medidas tomar?

Caso: Masculino, 43 anos, etilista crônico , usuário de cocaína inalatória.

Em exame de rotina em jan/12 anti HIV+

Exame físico sem anormalidades, exceto por H.A. leve (140x90mmHg)

Eutrófico. Peso 79 kg.

Trouxe exames de Jan/12-

Ht 43,7%  Hb 14,7  Leuc 3120  0/0/0/0/1/46/33/20

Plaq 107000

Tg 141  Col 226  LDL 149  HDL 49  G 82

TGO 488  TGP 522  GGT 644  BT 1,2 BD 0,6

Amilase 82  Lipase 56

VDRL neg

Retornou a consulta um mês após. Relatava redução do consumo de álcool,

PPD- não reator

CD4 206- 20%  CD8 823-79%

CV 449040cp/ml (5,65log)

US de abdome: pâncreas discretamente heterogêneo. Restante normal.

TGO 82  TGP 116 

Medicado com TDF + 3TC + EFV

Três meses após o início da TARV

CD4 213- 23m5%  CD8 492- 54,4%  CD4/CD8 0,43

CV 185779 cp/ml (5,27log)

Foi solicitada genotipagem. O que esperar?

Caso 66- masculino, 43 anos, falha imunológica em supressão virológica

Motivo da discussão:

1.      A que atribuir a queda de CD4 após anos de recuperação imunológica?

2.      Que medidas terapêuticas poderiam ser tomadas com o objetivo de tentar aumentar o CD4?

            Masculino, 43 anos, anti-HIV reator em JUL/1999, com critérios laboratoriais de SIDA já por ocasião do diagnóstico (CD4+ 69 cél/mm³ em NOV/1999). Anti-HIV não reator realizado em FEV/1999, quando apresentou Herpes Zoster. Nunca apresentou nenhuma doença definidora de SIDA.

Histórico de TARV:

·         15/DEZ/99: AZT + ddI + NVP à Início de TARV, com CD4+ 69/mm³ e CV 360.000 cp/ml; apresentou apenas uma CV < 80 cp/ml em MAI/00, seguida de 490 cp/ml em NOV/00 e 5.400 cp/ml em ABR/01.

·         05/JUL/01: d4T + 3TC + NFV à Troca por falha virológica (CD4+ 200/mm³ e CV 5.400 cp/ml); evoluiu com ótima resposta virológica após a troca do esquema, mantendo CV < limite mínimo desde então. As trocas subsequentes no esquema ARV se deram apenas por motivo de redução na toxicidade.

·         24/JUN/05: AZT/3TC + NFV à Paciente apresentando dislipidemia mista. Exames por ocasião da troca mostrando CD4+ 545/mm³ e CV < 80 cp/ml. Exames anteriores mostrando:

Data	CD4/CD8	CV cp/ml	Esquema ARV em uso/Observações
17/4/01	200 / 1086	5.400	Vinha em uso de AZT + ddI + NVP desde DEZ/99 à Trocado para d4T + 3TC + NFV em 05/JUL/01.
06/11/01	311 / 1308	1.200	d4T + 3TC + NFV
28/5/02	449 / 2000	-	d4T + 3TC + NFV
17/9/02	373 / 1722	< 80	d4T + 3TC + NFV
25/6/03	430 / 1422	-	d4T + 3TC + NFV
22/9/03	525 / 2000	< 80	d4T + 3TC + NFV
10/2/04	487 / 1759	< 80	d4T + 3TC + NFV
08/6/04	610 / 1452	< 80	d4T + 3TC + NFV
20/9/04	575 / 1728	< 80	d4T + 3TC + NFV
16/5/05	545 / 1454	< 80	d4T + 3TC + NFV à Esquema trocado para AZT/3TC + NFV em 24/JUN/05, por conta de dislipidemia mista.

A partir de JUN/05, quando o d4T foi substituído pelo AZT no esquema, o paciente começou a apresentar uma queda significativa na contagem de células CD4+. O Hemograma nunca mostrou sinais de toxicidade medular pelo AZT, com leucograma sempre na faixa de normalidade (4.000 – 10.000 leucócitos/mm³) e com percentual de linfócitos sempre acima de 30%.

Data	CD4 / CD8	CV cp/ml	TARV	Leucograma e % Linfócitos
05/09/05	426 /	< 80	AZT/3TC/NFV	8.680/mm³ - 28% linfo (2.430/mm³)
06/12/05	223	230	AZT/3TC/NFV	7.680/mm³ - 36% linfo (2.764/mm³)
20/02/06	193	< 80	AZT/3TC/NFV	5.680/mm³ - 39% linfo (2.215/mm³)
18/04/06	142	< 80	AZT/3TC/NFV	6.940/mm³ - 39% linfo (2.706/mm³)

20/DEZ/07: TDF + 3TC + ATV-r à CD4+ 132 (6.9%) e CV < 400 cp/ml em OUT/07, pouco antes da troca de AZT por TDF. O paciente vem em uso deste esquema desde então, mas nenhuma melhora na contagem de células CD4+ foi observada. Por conta disso, teve de retornar o uso de SMZ-TMP profilático (3x/semana). Seus últimos exames de 06/SET/12 mostraram leucometria global de 7.400/mm³ (23% linfócitos – 1.702/mm³); CD4+ 129 cél/mm³ (7.6%) e CV < 40 cp/ml.

Este é um caso interessante, pois apesar do paciente já apresentar um dano imunológico significativo por ocasião de seu diagnóstico (CD4+ 69 cél/mm³ em 1999), ele ainda possuía uma ‘reserva histológica’ satisfatória, posto que após o início de TARV, seu CD4 chegou a 610 cél/mm³ em 2004. O problema todo, coincidentemente ou não, começou após a troca do d4T por AZT no esquema, quando então o CD4 começou a despencar. Mais curioso ainda foi o fato dos hemogramas seriados não mostrarem nenhum sinal de toxicidade medular em nenhuma das 3 linhagens sanguíneas (eritrócitos, leucócitos e plaquetas), o que poderia explicar uma possível mielotoxicidade pelo AZT, o que não foi o caso.

Caso 65- feminina, 52 anos, falha virológica

Motivo da discussão:

1- Como interpretar os resultados de Genotipagem para N(t)RTI, NNRTI e IP quanto ao melhor esquema de resgate, com base nas diferentes interpretações dos principais algoritmos utilizados (RENAGENO x STANFORD);

2- Discutir as possíveis interações entre NNRTI e IP e RAL e IP.

Caso Clínico:

                Suponha que você seja um Médico de Referência em Genotipagem (MRG) e tenha recebido um resultado de uma paciente do sexo feminino com 52 anos de idade, anti-HIV+ desde 1999 (sem resultado de nadir de CD4+ ou detalhes da história médica).

                Histórico de TARV:

- Jul/1999 a Mar/2003: AZT + ddI à mantendo CV elevada

- Mar/2003 a 2007: AZT + ddI + NFV

- 2007: AZT/3TC + TDF + LPV/r à Esquema Atual

Último CD4+: 504/mm³ (24.7%); Penúltimo: 401/mm³ (21.2%)

Última CV: 9.006 cp/ml (3.75 log); CV imediatamente anterior ao esquema atual: 8.398 cp/ml (3.92 log); CV mais baixa durante o esquema ARV atual: 132 cp/ml (2.12 log)

                Não há dados quanto ao uso de medicações concomitantes (anti-hipertensivos, hipoglicemiantes, hipolipemiantes etc).

                Como você orientaria o esquema ARV de resgate desta paciente? Considerando que sua CV atual é a mesma da pré-tratamento com o esquema vigente (possibilidade da paciente não estar tomando os ARV), você acha que neste momento valeria apenas reforçar e acompanhar a adesão, sem alterar a TARV em uso? Por quê?        

Postado agora, 23/09/12, a interpretação da resistência pelos algoritmos da Renageno e Stanford

Caso 64- Homem, diabético, doença coronariana, falha virológica

Motivo da discussão:

Qual o melhor esquema antirretroviral de resgate para o caso, levando-se em consideração as comorbidades.

Primeiro Anti HIV + em Jan 2003

Jan 2003- TB ganglionar

Início TARV Jan/2003 AZT + 3TC + EFV

Diabético desde 1999

Tabagista: desde os 20 anos.

Uso de cocaína e maconha dos 27 aos 48 anos.

HPP: IAM 2002/ colocação de stent coronariano 2003

Comparecimento irregular as consultas médicas, tanto com o infectologista quanto com o cardiologista e endocrinologista. Sempre relatando usar regularmente a medicação.

Em supressão viral até março 2011. À seguir, deixou de fazer regularmente os exames e só em maio de 2005 fez outra rotina laboratorial.

23/05/12

HbAlc 6,8  G estimada 148  G 135  U 42  Creat 0,87

Col 142  HDL 27  LDL 90  Tg 124

TSH < 0,011  T4 livre 1,7

AntiTPO 65,7 ( até 34)

Anti tireoglobulina 11,7 (até 115)

25(OH) Vit D 27,4 ng/ml

CV HIV 4938 cópias/ml (3,69 log)

CD4 764/mm³- 32,9%   CD8 1247/mm³- - 53,7%

Microalbuminúria 19,60 mg/l

EAS D 1026  pH 6  Hem 9  Leuc 5

04/07/12

Genotipagem de HIV

Protease- sem mutações principais. Mutação secundária L10T

Mutações na TR D67N, M184V, T215T

NNRTI K103N , G190 A

Outros polimorfismos presentes.

Na última vez que foi avaliado pelo cardiologista este solicitou novo cateterismo cardíaco.

Caso 63_ Homem, elevado perfil de resistência do HIV aos ARV

Motivo da discussão:

1.      Momento ideal para resgate

2.       Intensificação

3.       Simplificação

•          58 anos; sexo masculino, pardo, natural do Rio (RJ), viúvo, compositor gráfico, 2º grau completo.

•          Início acompanhamento em 02/1994 - “gânglios no pescoço”.

•          Primeiro anti HIV+ em 04/1992.

•          Início AZT e profilaxia 1^ária com SMZ+TMP.

•          Passado Hepatite B, sífilis (tratada,) Herpes zoster.

•          Pai falecido por CA de pulmão; mãe com “reumatismo”; filho falecido por leucemia; filha saudável; esposa falecida de pneumopatia (sem relação com HIV- SIC).

•          Tabagista de 1 a 2 maços/dia por 10 anos; etilista de cerveja; passado de uso de cocaína inalatória; relacionamento homossexual há vários anos.

•           02/1994 – Exame físico da entrada: linfadenopatia cervical, submandibular, supraclavicular, axilar e inguinal (± 1,5 cm); leucoplasia pilosa oral, eczema seborreico em face.

•          PPD – 15 mm (pápula com centro necrótico).

•          03/1994 – CD4 – 417 cél/mm3 (16%) .

•          06/1994 – CD4 – 511 cél/mm3 (16%) .

•          Suspenso AZT e SMZ + TMP.

•          TB pulmonar em set/1994 - BAAR negativo e cultura positiva para BK.

•          10/1994 – Início RHZ (9 meses).

•          12/1994 - reinício TARV

•          12/1994 a 06/1996 – ZDV

•          06/1996 a 11/1997 – ZDV + DDI

•          11/1997 a 03/2001 – ZDV + 3TC + IDV

•          03/2001 a 08/2001 – DDI + D4T + EFV

•          08/2002 – Sorologia reativa p/ HTLV confirmada.

•          08/01 a 01/2004 – DDI + 3TC + IDV + RTV + EFV

•          01/2004 – Genotipagem (1a) – Resistência às 3 classes (recusado em protocolo de pesquisa).

•          01/2004 a 02/2006 – DDI + 3TC + TDF + LPV/r

•          Sem opções de novas drogas para compor esquema.

•          02/06 a 08/06 – DDI + TDF + 3TC + LPV/r + SQV

•          08/06 a 09/2006 – TDF + 3TC + LPV/r + SQV

•          09/2006 – Não autorizada nova Genotipagem.

•          09/2006 a 05/2008 – TDF + 3TC + ATV + RTV

•          11/2007 – Não conseguiu vaga em protocolo de pesquisa.

•          04/2008 – Genotipagem (2a) – Resistência às 3 classes.

•          05/08 a 04/2009 – 3TC + DRV + RTV + T20

•          CD4 após este esquema foi de 176 cel/mm3 para 530 cél/mm3

•          CV após este esquema foi de 28757 cópias/ml para 1907 e depois 400 cópias/ml, mas não atingiu indetectabilidade.

04/2008: Genotipagem: Vírus subtipo B

•          ITRN: 41L 67N 69D 74I 118I 184V 208Y 210W 211K 215Y

•          ITRNN: 179M 188L

•          Outros polimorfismos na TR: 43N 123E 174K 189I 196E 203K 207E 223E 228H 242L 245E

3TC	ABC	AZT	AZT3TC	d4T	ddI	EFV	NVP	TDF	TDF+3TC
R	R	R	R	R	R	R	R	I	I

IP: 10I 13V 20I 33I/M 35D 36I 46L 54V 62V 63P 69Y 71V 73S 74E 82I 84V 89V 90M 93L

Outros polimorfismos na P: 11L 19P 22V/A 37N 70T 85V 91S

ATV	ATV/R	DRV	FPV	FPV/R	IDV	IDV/R	LPV	NFV	RTV	SQV	SQV/R
R	R	I	R	R	R	R	R	R	R	R	R

Fonte: aids.gov.br : Algoritmo brasileiro Interpretação Genotipagem HIV-1 resistenciav5.cgi ( interpretação da época.

Se fosse hoje ......

3TC

ABC

AZT

AZT+3TC

d4T

ddI

EFV

ETV

NVP

TDF

TDF+3TC

R

R

R

R

R

R

R

S

R

R

I

ATV/R

DRV/R

FPV/R

IDV/R

LPV/r

SQV/R

TPV/R

R

R

R

R

R

R

R

Fonte: aids.gov.br : Algoritmo brasileiro Interpretação Genotipagem HIV-1 Algoritmo_versao_12(05-2012)

Ø  04/2009 – Genotipagem (3a) – Resistência a todos os IPs, exceto intermediária ao DRV + RTV. Resistência a todos os ITRN e ITRNN.

Ø  04/2009 – Abandonou T20 (após 1 ano de uso).

Ø  04/2009 – Teste de tropismo – CCR5

Ø  07/2009 – Abandono da TARV.

11/2009 – Surto psicótico (esquizofrenia breve).

Ø  11/2009 a 03/2011 – TDF + 3TC + DRV + RTV

Ø  CD4 após a reintrodução do DRV + RTV  ficou estabilizado em torno de 400 cél/mm3 aguardando a liberação das outras drogas.

Ø  CV após a reintrodução do DRV + RTV  caiu de 140787 para 27890 e depois subiu para 60425 cópias/ml

O que você faria daí em diante?