Motivo da discussão:
1- Que inibidores da protease poderíamos usar em substituição ao ATV/r sem que houvesse piora do distúrbio metabólico ou comprometimento da potência?
2- Que outro esquema ARV poderia ser proposto?
Resumo do Caso:
58 anos, anti HIV+ desde 1993, em uso de TARV desde 1994.
Dislipidemia mista, lipodistrofia, osteoporose, disfunção renal. Sem mutações de resistência na protease. Em uso de RAL + 3TC + ATV/r. Avaliado pela nefrologista que recomendou a retirada do ATV.
História de uso de ARV e outras medicações / anotação de alguns exames para orientação do caso
03/95- AZT (CD4 prévio 02/95 -185/mm³)
03/96 - AZT+ ddI (CD4 prévio 11/95- 251/mm³)
09/97 - AZT+ 3TC + IDV - (CD4 prévio 08/97 305/mm³ PCR HIV 40471 cp/ml) troca por lipodistrofia.
10/99 - AZT + 3TC + NVP (CD4 prévio 08/99 316/mm³ / PCR HIV < 100)
Ficou sem medicação por orientação do médico que o assistia na ocasião, de 16/12/03 a 14//04/04. Em 12/03 CD4 549/mm³ e CV 10/03 <400)
19/09/03 PCR HIV 2710 cp/ml (3,43 log)
CD4 456/ mm³ - 26% CD8 753/ mm³ - 43% CD4/CD8 0,61
03/10/03 Genotipagem
TR T215Y, L214F, K103R
IP L63P V77I
Nesta ocasião acreditava-se que a 103R conferisse resistência aos ITRNN.
16/02/04 CD4 prévio 03/04 291/mm³ e PCR HIV 51100cp/ml - sem medicação)
15/04/04 a 03/08/04 AZT +3TC + TDF+ ATV/r
04/08/04 Esquema simplificado para AZT + 3TC + ATV/r - CD4 prévio 07/04 259/mm³ PCR HIV < 100)
Evoluiu com tonteira, prostração, náuseas que relacionava ao AZT. Provavelmente as queixas se relacionavam à toxicidade mitocondrial.
15/09/04 Genotipagem HIV feita no PBMC- esquema atual AZT + 3TC + ATV
Mutações para IP - L63P, V77 I
Para TR - L214F
Gentotipagem anterior
Mutações presentes nas 2 genotipagens:
TR - T215Y, L214F, K103R
IP L63P, V77 I
Interpretação atual:
Pelo Renageno: sensível a todos os ARV
Pela Stanford: Baixo grau de resistência: ABC, DDI, d4T, TDF- mutação 215Y.
Na época em que a genotipagem foi feita, acreditávamos que a 103R também conferisse resistência aos ITRNN, mas hoje não. O algoritmo da Stanford coloca como baixo grau de resistência a ETV, mas o peso DUET é zero.
Não há mutações de resistência na protease
28/05/05 Col 202 HDL 29 LDL 83 Tg 547
Ptns urina 24h 153,3 mg
HbAlc 5,6 G 93 Clearance creat 60,50 ml/min
PSA total 0,680 PSA livre 0,470
07/06/06 Substituído DDI por DDI EC 250 mg.
17/01/08 Hipertensão arterial leve 140x100. Iniciado Enalapril 5 mg/dia
15/05/08 Col 233 HDL 51 LDL 141 Tg 204 Creat 1,02 MDRD 76 CKDEPI 83
ác úrico 5,4
27/05/08 Enalapril 10 mg/dia + Rosuvastatina 10 mg/dia
17//04/09 Col 232 HDL 54 LDL 129 Tg 245
08/05/09 ddI EC 400 mg + 3TC + ATV/R
Ciprofibrato 100 mg 1 x dia + Enalapril 10 mg
06/02/10 Densitometria óssea- coluna lombar- DMO 0,809 g/cm2, correspondendo a 66% do valor de DMO encontrado com a média calculada para indivíduos jovens. O índice do DMO projetado para indivíduos do mesmo peso, idade e sexo (faixa azul no gráfico) corresponde a 72% do esperado. T score de L1-L4: -3,4
Terço proximal fêmur Direito - T score -3,4
Dados densitométricos compatíveis com osteoporose.
16/04/10 Alendronato de sódio 70 mg/semana + Carbonato de cálcio 1500 mg + Vit D 200UI e x dia.
23/07/10 Alendronato de sódio 70 mg/semana + Carbonato de cálcio 1200 mg + Vit D800 U/ dia. Ciprofibrato 100 mg1 x + Enalapril 10mg.
13/09/11
Hem 4720000 Hb 16,5 Ht 47,8 VGM 101,3 HGM 35 CHGM 34,5
Leuc 6500 0/8/0/0/2/51/32/7 Plaq 205000
HbAlc 5,3 G estimada 105 G 96 U 43 Creat 1,49 ác úrico 7,6
MDRD 51 CKDEPI 49
Col 250 HDL 53 LDL 145 Tg 261
Creat urina ao acaso- 90 Microalbumina 4,63
Alb/Creat 5,1
EAS- D 1012 pH 5 Hem 3 Leuc 4
CD4 693- 33,3% CD8 824- 39,6% CD4/CD8 0,8
RT-PCR HIV <40
21/09/10 Esquema modificado para RAL + 3TC + RTV + ATV / Enalapril 10 mg/dia.
Acrescentado 100 mg de alopurinol.
Solicitada avaliação pela nefrologista que atribuiu a disfunção renal ao ATV e recomendou a suspensão do mesmo.
