Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

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Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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quinta-feira, 20 de outubro de 2011

Caso 47-masculino, 52 anos, falha terapêutica, dificuldade de adesão.

Motivo da discussão:
1- Que esquema antirretroviral você proporia? 
2- No caso de ter todos os antirretrovirais atualmente disponíveis no mundo, seu esquema ainda seria o mesmo? Se não, qual seria?

Primeiro anti HIV + jan/96
Assintomático.
Últimos exames em fev/2011: CD4 – 160 -14,48%   CV 58965 cp/ml ( 4,77 log)
Penúltimo CD4 – 151- 12,22% 
CD4 mais baixo- 31 – em dezembro 1998
CV imediatamente antes do início do esquema ARV atual maio/2005- 110000cp/ml (5,04 log)
CV mais baixa –Nov/ 2008- 450cp/ml
TARV:
Set /96 – AZT + DDI _ SQV
Mar/98- AZT + 3TC + IDV
Maio/99- d4T + 3TC + IDV
Jul/2000- d4T + 3TC + IDV/r- intercorrência
Ago/2000- d4T + 3TC + IDV
Abr/2002- AZT + 3TC + LPV/r + EFV- intercorrência
Set/2004- TDF + 3TC + ddI + SQV + RTV (1000x200 mg)
Mar/2005- AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV- falha terapêutica

Exames anteriores Destaco a baixa adesão ao tratamento e o relato de alguns abandonos.

13/06/2003- CD4- 110  CD8 – 933 (AZT +3TC + LPV/r + EDV)    

12/11/2003 - CD4 99  CD8 – 912 (AZT +3TC + LPV/r + EDV)   
    
26/04/2004 - CD4- 91  CD8 – 590  CV 170000 ( 5,230 log)  ( AZT +3TC + LPV/r + EDV)     

12/05/2005 – CD4 – 60  CD8 – 1195  CV 110000 (5,04 log) ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

26/09/2005 – CD4 – 58  CD8 – 997  CV 120000 (5,079 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

18/09/2006 – CD4 – 51  CD8 – 795  CV 98000 (4,991 log) ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

26/09/2007 – CD4 – 147  CD8 -  862  CV indetectável (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

23/07/2008 – CD4 – 146  CD8 – 592  CV indetectável (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

17/11/2008 – CD4 – 151  CD8 – 590  CV indetectável ( AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

02/04/2009 – CD4 197  CD8 – 757  CV 156 cp/ml ( 2,193 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

04/08/2009 – CD4 – 839  CD8 – 1125  CV 363 (2,56 log)   (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

20/10/2009  CV – 133 ( 2,12 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

22/12/2009 CD4 – 615  CD8 – 1018  CV 1698 (3,23log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

17/03/2010 CD4 – 215  CD8 – 872  CV- 80cp/ml (1,903log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

22/07/2010  CD4 – 133  CD8 – 527  CV- 1896 ( 3,278log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

18/01/2011  CD4 – 151  CD8 – 698  CV 1631 (3,21 log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

24/02/2011 CD4 – 160  CD8 – 588  CV 58895 (4,77log) (AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

15/08/2011  CV- 1090 (3,037log)   (teoricamente em uso de AZT + 3TC + TDF + SQV + RTV)

Genotipagem:

62V,  69SSS, 70R, 98G, 103N, 184V, 215Y
10R/V, 20M, 36I, 46L




6 comentários:

  1. Oi todos:
    Estou com várias avarias ortopédicas e por isso demorei a iniciar a discussão. Vou começar pela interpretação da genotipagem.

    Interpretação da gentipagem- algoritmo brasileiro + stanford
    Abacavir – intermediário- mutações 215Y, 184V,69D, 62V, 69S, 70R
    ddI- resistente- mutações 215Y, 184V,69D, 62V, 69S, 70R
    3TC - resistente- mutações 215Y, 184V,69D, 69S, 70R
    D4T- intermediário - mutações 215Y, 69D, 62V, 69S, 70R
    TDF- sensível
    AZT - intermediário - mutações 215Y, 184V,69D, 62V, 69S, 70R
    AZT + 3TC – sensível
    TDF + 3TC – sensível
    EFV- resistente- mutações- 103N, 98G
    NVP- resistente- mutações- 103N, 98G
    ETV- sensível / baixo grau de resistência – mutações 103N, 98G – Peso DUET- 1- resposta maior
    DRV/r- sensível
    LPV/r- sensível / baixo grau de resistência – mutações – 46L, 10L,10V, 20M
    ATV/r -sensível / baixo grau de resistência – mutações – 46L, 10L,10V, 20M
    FPV/r - sensível / baixo grau de resistência – mutações – 46L, 10L,10V, 20M
    SQV/r- intermediário / susceptível - mutações – 46L, 10L,10V, 20M
    IDV/r – intermediário- 46L, 10L,10V, 20M
    TPV/r- intermediário / susceptível - mutações – 46L, 10L,10V, 20M

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  2. Para começar eu indicaria teste de tropismo para o paciente. Se fosse R5 e houvesse possibilidade de usar maraviroque, acho que este teria que ser considerado para o resgate. Trata-se de uma drga de elevada potência e poucos efeitos adversos.
    Este paciente tem sérios problemas para adesão, e intolerância. Poe ocasião do esquema com EFV e LPV houve relato de intolerância e o médico assistente informou que além de efeitos adversos relacionados ao EFV, queixava-se de problemas digestivos. O EFV ele perdeu, mas o LPV/r parece ainda estar bem. Digo parece porque ao que tudo indica, não vinha usando, ou, pelo menos, usando adequadamente até que soube que ia fazer genotipagem, já que, apesar de manter o mesmo esquema, a CV caiu mais de 1,5 log de fevereiro para agosto 2011. O problema é que podem haver mutações que não estejam em número suficiente para aparecer na geno. Tomando por base que o LPV vai funcionar eu proporia,como opção 1, maraviroque +TDF+3TC + LPV/r. Desta maneira poderíamos guardar DRV/r, ETV e RAL para resgates futuros.
    Diante da impossibilidade de fazer maraviroque, talvez pudesse fazer TDF +3TC+ LPV + RAL e aí pouparíamos DRV/r e ETV para resgate futuro. Outra possibilidade seria TDF + 3TC + ETV+ LPV/r e aí pouparíamos DRV/r e RAL para resgates futuros.

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  3. Tania,

    Não há dúvidas de que este paciente precisa começar logo o esquema de resgate, dada a sua CV elevada e seu CD4+ < 200/mm³.

    Partindo desse raciocínio, embora concorde que o MVQ seja uma ótima opção no caso de tropismo R5, não acredito que disponhamos de tempo hábil para conseguir esta medicação por via judicial. Minha experiência mostra que, até o paciente conseguir o fornecimento regular de MVQ pela SES, há uma demora significativa pela burocracia envolvida. Assim, prefiro compor o novo esquema ARV com drogas já disponíveis pela Rede, até porque o paciente possui DRV, RAL e ETV ativas.

    Com relação ao IP/r, minha preferência seria o DRV/r. Apesar desta opção envolver mais comprimidos e o uso do RTV cápsulas, vale ressaltar que a tolerância gastrointestinal ainda é melhor que para o LPV/r comprimidos. O paciente tem história de intolerância prévia ao LPV/r (na época com apresentação em cápsulas) , mas sabemos que mesmo a apresentação em comprimidos pode causar diarréia significativa e comprometer a adesão. Ademais, a Genotipagem mostra 4 mutações de resistência para o LPV/r (bastam +2 ou 3 para ficar com sensibilidade intermediária), enquanto o DRV está plenamente sensível. Como o paciente encontra-se com imunodeficiência significativa e é multiexperimentado, temos que pensar num esquema potente e duradouro. Sei que é uma decisão difícil, mas o paciente precisa compreender a gravidade de seu quadro e melhorar sua adesão. Nesse contexto (tolerância x nº de comprimidos), acredito que o DRV/r será melhor tolerado.

    Quanto à 2ª droga, opto pelo RAL, pois o paciente nunca usou esta classe, além do fato de ser bem tolerado e potente. A ETV eu não faria agora, pois acarreta em maior nº de comprimidos, o que poderia comprometer a adesão.

    Em suma, minha sugestão seria resgatar com TDF + 3TC + DRV/r + RAL.

    O MVQ e a ETV ficariam como alternativas futuras ou caso haja intolerância/farmacodermia com o RAL, o que é raro.

    Bjs,

    Márcio Fernandes.

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  4. Oi Marcio:
    Obrigada pelo comentário. Sem sombra de dúvida, pensando em potência e durabilidade, o esquema por você proposto seria o melhor. Falo, sempre que considero a possibilidade do maraviroque, porque, de todas as drogas aprovadas é a única que tem um momento para ser usado que está relacionado ao tropismo viral e, quanto mais antiga a infecção e o maior número de falhas, maior a chance deste momento ser perdido. Como nosso blog tem um objetivo que inclui discutir o que há de possibilidades, independente de estar ou não incluído no nosso programa, acho importante falar desta oportunidade que poderá estar sendo perdida. Não há como garantir que seja uma opção futura.Aliás não consigo compreender porque o novo consenso não sai e nem a inclusão do MRQ, que poderia entrar através de nota técnica, como ocorreu com DRV, ETV e RAL.
    Quanto ao LPV/r, não há nenhuma mutação maior e, apenas 2 menores. Poderia funcionar bem com 2 drogas plenamente ativas.Eu também deixaria ETV para o final, mas, com a ressalva de que precisamos torcer para que MRQ e DRV ainda estejam ativos nesta oportunidade.
    Bj

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  5. Trata-se de um paciente multiexperimentado com CD4<200 e com dificuldade de adesão a TARV, sendo necessário um esquema potente e duradouro.
    Ele apresenta resistência extensa para ITRN e ITRNN de primeira geração. A 69 ins impacta a sensibilidade de toda a classe dos ITRN. Deve-se considerar a ação residual dos ITRN. Deve fazer parte do esquema de resgate o melhor IP potencializado pelo Ritonavir que no caso é o DRV demonstrado pelo teste de genotipagem (sensibilidade plena), associado a uma droga plenamente ativa. No caso usaria o RAL. Segundo os critérios para uso da ETV (NT 287/10 do MS) a ETV tem indicação quando na impossibilidade de montar-se um esquema de resgate apenas com ITRN,DRV/r e RAL
    O LPV/r poderia funcionar bem associado com uma droga plenamente ativa mas não optaria por ele, pela história de intolerância e abandono relatados. Concordo que o MVQ seria uma boa opção no momento, mas não há possibilidade de adquiri-la a curto prazo pela SES. Este paciente deve ser conscientizado da gravidade do seu caso e encaminhado para um grupo de adesão. O MVQ e a ETV ficariam como alternativas futuras. Esquema sugerido: TDF+3TC+DRV/r+RAL
    Lia Cherman

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  6. Tomara que ele consiga cumprir o esquema prescrito. Não parece haver dúvida que TDF+3TC+DRV/r+RAL é o esquema com maior chance de sucesso, se ele aderir. Vamos acompanhar.

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