Motivo da discussão:
1-Qual o melhor esquema terapêutico para resgate?
Masculino, 31 anos
10/01/2005 - HIV+ assintomático, CD4=520
07/2006 - CD4=251 - prescrito AZT/3TC/EFZ - não aderiu, diz intolerância ao EFZ, que foi trocado para NVP em 11/2006
2007 e 2008 - registros no prontuário de "boa adesão", mas todas as cargas virais são detectáveis (3500 cópias em 03/2007; 26.848 cópias em 05/2008; 58.234 cópias em 02/2009)
03/2009 - mudou o esquema para AZT/3TC/TDF/LPVr - continuou com carga viral detectável (>4log)
2010 - comecei acompanhar o paciente. Pedi genotipagem (fez em 14/1/2010): resultado:
K70R; K103N, V108I; T215V; K219E - possível resistência a d4T e AZT; resistência aos ITRNN
I13V; M36I; D60E; I62V; L63P; A71T - Resistência ao FPV e sensível a todos os outros IP
05/2010: CD4=86(4%), CV=91.751 (4,96log), sarcoma de Kaposi (1 lesão na palma da mão, amigdala e estômago), adesão duvidosa. Diante do diagnóstico do SK passou a tomar a medicação corretamente (AZT/3TC/TDF/LPVr) além da quimioterapia para SK
10/2010: intolerância (diarreia) - em 11/2010 substitui LPV por ATZ, também para facilitar a adesão (fiz 3TC/TDF/ATZr 1 vez ao dia)
02/2011: CD4=76 e CV=221(2,34 log)
05/2011: CD4=204 e CV=8293(3,91 log)
Afirma tomar medicação corretamente. Clinicamente está ótimo. Pedi nova genotipagem, fez em 30/6/2011, só recebi o resultado em 24/8/11, sem laudo -
K70R; K103N; V108I; M184V; T215; K2193 - Resistência ao 3TC e possível resistência a AZT; Resistência aos ITRNN;
K20I; M36I; A71T; N88S - Resistência ATV e sensível a todos os outros IP
Minha dúvida:
diante do resultado da última genotipagem pensei em fazer fosamprenavir - ficaria AZT/3TC/TDF/FPVr 2Xdia
MAS:
tenho uma genotipagem anterior com resistência ao FPV + intolerância ao LPV
o que fazer? SQVr e rezar para não ter diarreia? seria liberado DRV? RAL poderia ser uma opção, embora não seja critério do consenso?
Vamos lá:
ResponderExcluirPara analisar o perfil de resistência coloquei as mutações encontradas nas duas genotipagens:
Mutações de resistência aos ITRN: K70R, T215V, K219E
Mutações de resistência aos ITRNN: K103N, V108I
Mutação maior para resistência aos IP: N88S
Mutação menor para resistência aos IP: A71T
Outros polimorfismos: I13V, K20I, M36I, D60E, I62V, L63P
Algoritmo Brasileiro: http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
ABC, DDI, TDF, ETV- S
3TC e d4T- I
AZT, NVP, EFV - R
ATV/R, DRV/R, FPV, FPV/R, IDV/R, LPV/R, TPV/R – S
IDV, RTV, SQV/R – I
ATV, NFV, SQV- R
Algoritmo Stanford: http://sierra2.stanford.edu/sierra/servlet/JSierra?action=mutationsInput
3TC, FTC, ETV- S
AZT, d4T, DDI, TDF – I
EFV, NVP- R
FPV/r, LPV/r, DRV/r, SQV/r, TPV/r- S
IDV- I
ATV/r, NFV- R
OBS: A 88S que confere alto nível de resistência ao NFV e ATV/r, hipersusceptibiliza para o FPV. É provável que tenha desenvolvido resistência ao ATV porque não deve ter usado corretamente o RTV.
No contexto das mutações que você informou, levando em consideração apenas o perfil mutacional, poderíamos compor diversos esquemas. Não sei se esqueceu alguma mutação, mas não há resistência ao FPV/r. Aliás, só tem uma mutação maior para IP que é a 88S. Quanto mais simples o esquema de tratamento, mas fácil a adesão e, por isso, acho que seria interessante um esquema com TDF + 3TC + IP/r. FPV/r poderia ser usado, mas, é provável que também não use o RTV como é possível que tenha feito na época do ATV. Neste sentido, o melhor IP é o LPV/r, no qual o RTV está co-formulado. Este esquema poderia ser usado todo uma vez ao dia. Não é nada fácil encontrar esquemas quando o paciente tem dificuldades de adesão ou efeitos colaterais que considera intoleráveis. O uso de IP/r é importante, em especial por ser portador de SK.
Quando ele suspende a medicação a diarréia desaparece? Você já descartou outras causas para diarréia? SK intestinal, por exemplo, poderia ser uma causa. Recentemente recebi um paciente que usava FPV/r e que se queixava de uma diarréia insuportável. Acusava veementemente o FPV. A pesquisa de antígeno em fezes revelou a presença de E. histolytica e o tratamento apropriado fez com que a diarréia desaparecesse.
Outra medida é o uso de “antidiarreicos” como o racecadotril ou o loperamida.
Vou aguardar sua resposta antes de prosseguir meu comentário.
Oi Tania!
ResponderExcluirtemos sempre que juntar as duas genotipagens
Ainda há sensibilidade para LPV/r, FPV/r e DRV/r
(apesar das barreiras geneticas de LPV/r e FPV/r estarem prejudicadas)
A mutação N88S aumenta a resistência do ATV/r e talvez, melhore a sensibilidade do FPV/r
Neste caso, sou a favor de solicitar DRV/r e adicionar medicamento de classe nova
Ex: TDF + 3TC + DRV/r + RAL
É possível questionarem a indicação de RAL, já que o fold change de DRV/r está menor que 10.
Porém, eu vejo os análogos com 3 TAMs (apesar de não aparecerem 41L e/ou 210W), uma protease um pouco comprometida..prefiro ter segurança maior e colocar três drogas ativas no resgate.
Bj Gustavo Magalhães
Gustavo:
ResponderExcluirObrigada pelo comentário.
Concordo plenamente com você que usar o IP de maior barreira genética seria o ideal, mas, sinceramente, não tenho certeza se, para este paciente, seria a melhor saída no momento. Ele já mostrou que tem baixa adesão. A 88S provavelmente se deve ao não usou ou uso inadequado do RTV junto com o ATV e por isso a minha sugestão de reavaliar o LPV/r.
É verdade que tem 3 TAM e seria melhor um esquema como o que você compôs, em termos de potencia e possibilidade de durabilidade, se ele tomar. Temos que lembrar que serão 11 comprimidos por dia, incluídos aí 2 cp de RTV. A primeira vista tenho a impressão que este paciente não vai aderir. Achei que tinha que passar por um estágio probatório, com um esquema simples.
Não recebi resposta sobre as minhas indagações por parte do colega que mandou o caso.
Quero falar mais uma coisa que esqueci. Acho que deveria fazer FPV 1400/100, mesmo já tendo experiência prévia com IP já que a mutação que desenvolveu foi até boa, no que se refere ao FPV. Não tem 184, por incrível que pareça, já que em todos os esquemas fazia 3TC. Deste modo, o 3TC estã plenamente ativo. As 3 TAM que tem não chegam a atrapalhar o TDF.
ResponderExcluirÉ verdade..
ResponderExcluirpense assim:
Não vou incluir o Raltegravir neste momento, já que ainda tenho atividade do TDF e o DRV/r está plenamente sensível..
Desta forma, teríamos um melhor IP (mais seguro) e a quantidade de comprimidos seria a mesma que usar o FPV/r (com apenas dois a menos)
Adesão é fundamental. Nós temos que batalhar isso, sem desanimar, pedir ajuda profissional de outras equipes (psicologos,..) e o paciente tem que entender e querer. Bjao
Com dois comprimidos a menos..
ResponderExcluirTDF + 3TC + DRV/r
vs
TDF + 3TC + FPV/r
Oi, Tânia
ResponderExcluirA diarréia foi relacionada ao LPVr (desaparece qdo para a medicação)
O paciente afirma paciente que toma todo o esquema de TARV.
A 184V está presente nas 2 genotipagens
Achei o esquema que o Gustavo sugeriu muito interessante, mas acho pouco provável que o tome tantos comprimidos e acho que isso seria um risco grande de queimar medicações importantes (sempre acho que um dia o paciente vai aderir!) Vou tentar novamente inclui-lo no grupo de adesão
Kátia Martins L. Azevedo
Oi Kátia:
ResponderExcluirAcho que havia se esquecido de anotar a 184V. Com ela, predemos o 3TC como droga ativa, assim como o ABC, o ddI e o d4t. Mantém a sensibilidade da ETV, TDF e TDF+3TC. Sem dúvida usar um IP de maior barreira seria a melhor opção, se aderir. Quando usava ATV/r também tinha diarréia?
Precisa melhorar muito a adesão. Eu ainda assim o deixaria em estágio probatório com TDF + 3TC + FPV 1400/RTV 100. Mesmo não tendo a protease "limpa", a mutação que desenvolveu,a 88S potencializa o FPV. Monitoraria a curtos intervalos.
Mesmo com o relato de melhora da diarréia com a suspensão do LPV/r, eu investiria na investigação de outras causas. Pode estar havendo um somatório de causas.
Sem dúvida, se aderisse, poderia ficar com TDF + 3TC + DRV/r. Para ser coerente com o que penso até o presente momento, o RAL deveria ser a terceira droga do esquema.