Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

Novidades no blog
Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

GRUPO, PODE HAVER UMA INCOMPATIBILIDADE DO BLOGGER COM INTERNET EXPLORER. CASO VOCÊ TENHA PROBLEMA PODE INSTALAR O FIREFOX OU O GOOGLE CHROME. LIMKS PARA INSTALAÇÃO: http://br.mozdev.org/download/ www.google.com/chrome/eula.html?hl=pt-BR

sábado, 20 de agosto de 2011

Caso 41- masc, 47 anos, supressão virológica, CD4>350, quadro neurológico a esclarecer.


Motivo da discussão:
1- Paciente em supressão virológica sustentada, CD4>350, com quadro neurológico de instalação súbita e evolução grave. Em que precisamos pensar com possibilidades diagnósticas?
2- Que tratamento você sugeriria se confirmada a sua suspeita diagnóstica?
3- Você sugeriria alguma alteração no esquema ARV?

Masculino, 47 anos, HSH
Anti HIV + desde 2009
Início TARV dez/2009
Em supressão virológica desde julho/2010

HDA:


Há mais ou menos 15 dias, começa a apresentar quadro de desorientação discreta, sem cefaleia, evoluindo com grave agitação psico-motora. Ausência de sinais focais.
RNM craneo mostrou dilatação do terceiro ventrículo com extravasamento de líquor.
Realizada derivação ventrículo-peritoneal e encaminhado líquor para estudo.


HPP: iniciou o quadro em set/09 com alergias cutaneas e odinofagia, perda pondral de 3kg. Em novembro 2009 foi solicitado anti hiv e quando voltou à consulta para trazer o resultado,  2 semanas depois, já apresenta candidose oral.

CV em nov/09 1.456.958 cópias/ml (6.16log) / 2.535.107UI (6,4log)
CD4 140cels/mm3- 13%
Ht 34% Plaq 148.000
VDRL neg  
Hbs neg, Anti Hbc pos.  Anti-Hbs pos
Anti-HCV neg
CMV IgG +  IgM neg  
Herpes IgG e IgM neg
TGO 40  TGP 41  Trig 148 Colest T 189 HDL 30  LDL 109 glicose 91 creat 0,76
Iniciou TDF/3TC/EFV + SMZ/TMP em 2/12/2009.


Logo após começar a tarv, logo no começo de tudo, ele começou com febre vespertina e sudorese.  a tc de tórax  mostrou ganglios mediatinais e discretissima alt nodulares no LSD  e a de abdomen, discreta esplenomegalia. fez LBA que foi negativo no direto e na cultura para micobac.e fungos e enquanto discutíamos ele ficou bom inclusive com normalização das tomografias


Em março /2010- CV 129 cópias/ml (2,1log) /  224UI (2,35log)
CD4 394 -27%
Em Julho de 2010 CV 51 cópias/ml (1,7log) - referia adesão 100%
CD4 378- 27%
Out/2010- PPD não reator
CV indetec (<50cp/m)  CD4-419- 27%
Fev/2011- CV indetec(<50 cp/ml)   CD4 431 - 29%
Julho/2011  CV indetec (<50 cp/ml) CD4 365-  27%

5 comentários:

  1. Neste caso, a ausência de sinais de localização no exame neurológico associada à existência de hidrocefalia não comunicante com necessidade de derivação levam-me a pensar numa causa obstrutiva de lesão encefálica. Podemos excluir bridas por hemorragias antigas e tumores do III ventículo (faltam HPP para AVCh e tumor na RMC). Devemos pensar em infecções do sistema nervoso central que possam manifestar-se com cistos ou granulomas, como cisticercose, criptococose, tuberculose. Por conta do quadro apresentado no início do uso da TARV, penso primeiro em BK, e depois nas demais infecções, com granuloma causando obstrução entre o III e o IV ventrículos.
    Oresultado do exame de LCR coletado durante a investigação deverá mostrar aumento da proteína, glicose normal ou baixa, e pleocitose moderada, a expensas de monócitos.
    O BAAR e cultura podem ser negativos, e demoram a ficar prontos, razão pela qual instituiria o esquema RIP empírico, e pediria ajuda de um infectologista para opinar sobre o esquema antiretroviral.

    ResponderExcluir
  2. Ótimo comentário, Luciana.
    Com CD4 > 350 pensaria primeiro em TB, como causa infecciosa. Uma boa opção para diagnóstico é o PCR que sai em poucos dias.
    Como segunda causa infecciosa focaria em cruptococos, mesmo com o CD4 como está, mas teria hitoplasmose em mente. Não sei qual a atividade de trabalho do paciente, nem o ambiente onde vive e trabalha.
    Logo após começar TRAV, apresentou quadro de febre vespertina e sudorese e a TC de tórax mostrou ganglios mediatinais e pequenas lesões nodulares no LSD, além de esplenomegalia.O BAL foi negativo no exame direto e na cultura para micobacteria e fungos. Será que com o início da TARV seu sistema imunológico foi capaz de conter a doença? O quadro clínico/radiológico poderia ocorrer em qualquer uma das três infecções que falamos.
    Bem, aguardem para amanhã o resultado do líquor. Até lá, coloquem seus comentários.
    Um abraço,
    Tânia

    ResponderExcluir
  3. Resultado do exame do líquor:
    33 cels com 75%linfomono, ptn 200 glicose 20
    ausencia de bact ao gram, cult germes comuns neg, latex positivo para cripto, presença de fungos em gemulação (cripto), cultura positiva para cripto. PCR neg para micobctéria

    ResponderExcluir
  4. Bem, como sugerido anteriormente, pleocitose discreta sem características bacterianas(haveria predomínio de PMN); proteinorraquia elevada, mas abaixo do nível esperado para meningites crônicas (acima de 500) e incapaz de causar obstrução no sistema ventricular por brida proteica (Sd de Froin, com níveis acima de 1 grama); glicorraquia baixa, e o diagnóstico definitivo de criptococose. Como não havia sinais de localização, suponho que tb não havia rigidez de nuca, diminuindo as chances de meningite por cripto. O quadro de agitação psicomotora grave aguda pode ser visto em casos de hidrocefalia aguda, antes de apraxia de marcha e incontinência urinària. Devemos continuar pensando em infecções intraventriculares agudas por cripto. Se houvesse granuloma, seria visível na RMC. Outras opções são coroidite e ventriculite por cripto.
    Encefalite está descartada pela ausência de lesões parenquimatosas na RMC.
    Tratamento: fluconazol, anfotericina B, ou outras associações, de acordo com as sensibilidades encontradas no exame de LCR.

    ResponderExcluir
  5. Notícias recebidas:

    No pós operatório da derivação peritoneal, houve grande dificuldade de diminuir a sedação do paciente para poder retira-lo da prótese em função de grande agitação psicomotora e delírio. Qualquer sedação era inficiente.

    É importante dizer que novo exame de imagem só foi feito no 7º dia de pós op por defeito no aparelho de tomografia do hospital e porque, em funçaõ de se manter sob ventilação mecânica, a mobilização do paciente colocava-o sob risco.
    A imagem mostrava que o terceiro ventriculo não se encontrava mais dilatado, porém o esquerdo ainda estava algo dilatado
    No 9ª dia pós derivação, o paciente, literalmente, acordou lúcido e orientado. Não se lembrava de nada, o que sugere melhora inflamatória.

    Teve alta após 14 dias de anfo+fluco e em uso de fluco 800mg/dia.
    Aguardando resultado de RNM.

    ResponderExcluir