Motivo da discussão:
1- Paciente em supressão virológica mantida desde 2004 e que vem apresentando queda progressiva do CD4. Quais as possíveis causas para a falha imunológica?
2- Que intervenção poderia ser feita?
Paciente masculino, 51 anos, primeiro exame para HIV positivo em dezembro de 2003. Na primeira consulta apresentava candidiase oral, leucoplasia pilosa, diarréia com perda ponderal de 17 kg em 3 meses. Iniciou TARV (D4T + 3TC + EFV) em fevereiro de 2004 com CD4 10(0,1%) e CV 350.000 cópias.
Primeiro controle imunológico de outubro de 2004 CD4 139 com CV < 80 cópias Em set/2007 foi trocado Estavudina para Tenofovir por orientação da SES. Trocado Efavirenz para Lopinavir reforçado por queixa de insônia. Apresentou neste período episódios de diarréicos sendo investigado chegando a tratar giardíase.
Dede que iniciou TARV apresenta CV suprimida. Chegou a ter CD4 425(22%) em dezembro de 2008, porém vem apresentando queda gradativa do CD4 desde 2009. Exame de junho 2010, CD4 317(22%), agosto de 2010 CD4 139(16%), novembro de 2010 CD4 90(15%) e maio de 2011 CD4 37(8%).
Em março de 2011 internou no serviço com quadro diarréico de vários episódios sem cólica, febre ou distensão abdominal, foi solicitado colonoscopia porem no dia paciente recusou fazer o preparo para o exame. No presente paciente já sensibilizado da importância de Exames de10/maio/2011
Leucócitos 4.250 com linfócitos totais de 722 plaquetas de 337.000
Não faz uso frequente de analgésico ou anti-inflamatório.
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Só pra começar a raciocinar:
ResponderExcluir1- Paciente com nadir de CD4 muito baixo, 10/mm3 e CV alta > 300000 cp/ml e já com sinais cínicos de doença. Em casos assim a resposta imunológica insatisfatória é esperada. Apesar disso o paciente chegou a 425 de CD4 no quarto ano de tratamento.
2- Sabemos que 20 a 40% dos pacientes que iniciam TARV tem resposta discordante, mas não foi o que ocorreu nos primeiros anos de tratamento.
3- Sabemos que qualquer situação que aumente a atividade inflamatória pode ser acompanhada de queda de CD4.
4- Co-infecções do tipo hepatites B e C podem ser responsáveis por CD4 baixo, não só pelo aumento da atividade inflamatória, como por hiperesplenismo, redução dos leucócitos totais e linfócitos, por exemplo. Não há nenhuma referência sobre ser ou não coinfectado com HCV ou HBV.
5- Não sei se era assintomático até então, mas, no momento tem alguma doença acometendo intestino. Já foi pesquisado parasitoses, cryptosporidium, isospora? De qualquer modo, a colono está muito bem indicada e pode ser a chave para o diagnóstico. Há um relato de episódios diarreicos em 2008 com tratamento de giardíase.
6- Até Junho de 2010, apesar da queda do CD4 em números absolutos, percentualmente estava estável, em torno de 22%. A queda do CD4 me parece estar relacionada a alguma doença que surgiu ou descompensou há mais ou menos um ano. Os sintomas da internação em março de 2011 se iniciaram quando? O paciente tem perda ponderal significativa? Tem história de febre? Tem gânglios palpáveis? Tem PPD? VDRL?
Bem, vou aguardar que me respondam para continuar meu raciocínio.
Tânia
Vocês podem entrar no link http://www.ashm.org.au/projects/arvguidelines/Default.asp?publicationID=4&SectionID=439
ResponderExcluire dar uma olhada em manejo de falha imunológica no guideline do DHHS.