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Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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terça-feira, 15 de março de 2011

Caso 30- mulher, 19 anos, transmissão vertical, falha terapêutica

Motivo da discussão:

1- Possibilidades de ARV para resgate em paciente com 19 anos de idade e, provavelmente o mesmo tempo de TARV.
2- Que complicações de tratamento e da infecção prolongada, além de resistência, devemos estar atentos num caso com tantos anos de infecção pelo HIV?
3- Paciente em idade reprodutiva- ao propor um esquema de resgate, o que você consideraria e/ou recomendaria a paciente.

FEM, DN:04/07/92

Transmissão vertical

Falha terapêutica - CV 19668 cópias/ml CD4 89/mm3

História TARV

No formulário A não foram citados os primeiros esquemas, mas há a
informação do uso prolongado de vários ITRN.
Já fez uso de EFV, mas não de NVP.

Esquema atual:
TDF/3TC/DRV/RTV/T20 - inciado em 2008

Genotipagem:
TR- 41L, 44D, 67N, 118I, 184V, 208Y, 210W, 215Y.

Protease- 10V, 13V, 15V, 20R, 24I, 30N, 32I, 33F, 36I, 43T, 46L, 54L, 62V, 63P,
73S, 74S, 77I, 82A, 88D.

Que esquema você proporia para o resgate?

4 comentários:

  1. Vou avaliar apenas a parte da resistência a ARV neste momento:
    Interpretação Stanford
    http://sierra2.stanford.edu/sierra/servlet/JSierra

    Mutações maiores para IP: L24I, D30N, V32I, L33F, M46L, I54L, V82A, N88D
    Mutações menores para IP: L10V, K43T, G73S, T74S
    Interpretação
    atazanavir/r (ATV/r) resistência elevada
    darunavir/r (DRV/r) resistência Intermediária
    fosamprenavir/r (FPV/r) resistência elevada
    indinavir/r (IDV/r) resistência elevada
    lopinavir/r (LPV/r) resistência elevada
    nelfinavir (NFV) resistência elevada
    saquinavir/r (SQV/r) resistência Intermediária
    tipranavir/r (TPV/r) resistência baixa

    A L24I aumenta a susceptibilidade ao TPV
    Para DRV – 3 mutações maiores, por isso intermediário. 32I, 33F, 54L.

    Há uma diferença na interpretação da resistência quando comparada ao algoritmo brasileiro que coloca o SQV como alto grau de resistência, talvez por considerar 20R, 62V e 74S que não são entram no score da Stanford.

    Há também uma interpretação diferente quando ao grau de resistência ao TPV, que pelo algoritimo brasileiro fica com grau intermediário de resistência, talvez porque leve em consideração a 10V e a 36I, ao contrário da Stanford.

    Meu comentário é: se tivéssemos TPV/r disponível , dependendo do que vamos ver daqui por diante, minha tendência seria escolhê-lo como IP.
    No nosso contexto atual, no qual o TPV não foi incorporado ao programa, a minha escolha seria DRV/r.

    Não aparecem mutações que comprometam o uso dos ITRNN, mas, na história tem uso prévio de EFV e é provável que tenha, pelo menos K103N. Talvez ETV seja plenamente ativo mas é necessário ficar atento. É possível ter outras mutações arquivadas que comprometam também a ETV.

    Muito importante então considerarmos que, ao escolhermos ETV a opção do TPV está encerrada. As duas drogas não podem ser coadministradas, pois haverá uma redução da Cmax, AUC e Cmin da ETV de 71%, 76% e 82% respectivamente. Já para o TPV, há aumento da Cmax, AUC e Cmin de 14%, 18% e 24%, respectivamente.

    Na minha opinião daria preferência a deixar a ETV com DRV/r.

    Na TR está ainda mais complicado
    Alto grau de resistência a 3TC, ABC, AZT, d4T, DDI, FTC.
    Resistência intermediária a TDF (acho que colocam assim porque consideram a presença da 184V).
    Se usar o algoritmo brasileiro, o TDF tem alto grau de resistência, mas, a combinação TDF +3TC tem resistência intermediária, por sorte pela presença da 184V.
    Então, no caso, poderia ser considerado o uso de TDF+3TC como parte do esquema.

    Paciente em falha com esquema contendo T20. A menos que seja feita genotipagem do T20 e não tenha resistência, este está fora do esquema.

    O que temos até então é:
    DRV/r- resistência intermediária
    TDF+3TC – resistência intermediária.
    ETV- provável efeito pleno,ou, pelo menos, efeito residual.

    Não sei se foi feito teste de tropismo no caso, mas acho que seria mandatório. No caso de ser R5 poderia acrescentar maraviroc ao esquema e aí teríamos que ver as doses:
    A co-administração de ETR + DRV /r+ MCQ aumenta a exposição ao MRV em 210%- Reduzir MCQ para 150 mg 2 x ao dia.
    Não há efeito do MCQ sobre a farmacocinética da ETV.

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  2. Esqueci do RAL, talvez porque esteja em uso de DRV/r + T20 e não saiba que outros esquemas usou. Pareceu estranho não estar com RAL, mas tomando por base que nunca tenha usado RAL, esta droga estaria plenamente ativa e deveria entrar na composição do resgate.
    Tânia

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  3. Eu não sou MRG, então raciocinei assim: Paciente jovem, multiexperimentada, idade fértil.
    Não sei como é a sua adesão, até porque existe Enfurvitide no esquema atual há 3 anos e acho difícil que não tenha havido falha em relação a ele. Portanto, eu não contaria mais com esta droga, nem com o RAL porque não vejo duas drogas ativas disponíveis. O uso prévio de EFZ já comprometeu a NVP, mas não, talvez a ETV, o que pra mim seria uma boa opção para o resgate. Quanto aos IP's, o DRV´r, acredito, tenha chance devido a elevada barreira genética.
    Quanto aos análogos, eu manteria o 3TC com TDF.
    Não foi dito como está o CD4, mas acredito que esta paciente tenha reservatorios de virus (intestino e outros) e penso que não seja possível uma resposta ótima na elevação do no. destas células. E o Maraviroc, também não seria uma outra opção?
    Neste caso, o IDEALMENTE não está ao alcance da paciente (pelo menos 2 drogas ativas), então faça-se o que é possível.
    Em resumo, eu sempre vou priorizar um esquema exequível, o mais simplificado possível. Assim eu faria 3TC/TDF + ETV + DAR'r, enfatizando a importância da adesão.

    Como vê, eu tenho muitas dúvidas.
    Não é propriamente um comentario, mas uma opinião.
    Maria Cristina

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  4. Cristina:
    Porque não considerou o RAL?
    Acho que poderia fazer parte do esquema que, poderia ser DRV/r + RAL + ETV + MVQ (se for R5)
    Se não fosse possível usar MVQ: TDF/3TC/DRVr/RAL/ETV

    Ninguém comentou sobre o esquema ARV no caso desta paciente querer engravidar ou ficar grávida

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