quarta-feira, 9 de fevereiro de 2011
CASO 27: Mulher, 53 anos, falha virológica.
Motivo da discussão:
1- Estratégias para montagem de esquemas de resgates em paciente com HIV multirresistente.
2- Discutir simplificação de esquema.
Caso do RENAGENO
Mulher, 53 anos, primeiro anti HIV+ em agosto de 2008
História de TARV:
09/2001-12/2002 - AZT/3TC/NVP- Abandono de tratamento
12/02-01/04 - AZT/DDI/NFV – Falha terapêutica
01/04-01/06 - AZT/3TC/SQV/RTV –
02/2006-02/2008 - AZT/3TC/LPVr -Falha terapêutica - fez genotipagem –
06/08-08/09 - TDF/3TC/DRVr/T20 ( esquema guiado por genotipagem)
08/09-08/10- TDF/3TC/DRVr/RAL (troca T20 por RAL)
Em 11/2009, 2 meses da substituição do T20 por RAL, a carga viral era <50 cópias/ml
Em 06/2010, falha virológica - CV 39.911cópias/ml e CD4 478/mm³.
Genotipagem em 08/11/2010
Mutações na TR-67N, 69D, 70R, 103N, 118I, 188L, 215S, 219Q
Mutações na Protease - 10F, 11I, 13V, 15V, 20T, 32I, 36I, 46I, 47V, 54L, 58E, 60E, 62V, 63P,
71V, 74S, 84V, 89I, 90M, 93L.
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Se pudéssemos ter o resultado da genotipagem que fez em 2006 seria ótimo.
ResponderExcluirJá podemos ver que:
1- Abandonou o primeiro tratamento, ocasião na qual estava em uso de NVP. Como não há relato de falha mas deve ter tido baixa adesão antes do abandono total. Tem 103N, 118I, 188L.Se não tiver outras mutações arquivas a ETV está plenamente ativa.
Recordando- Score mutacional Etravirina:
0 - 2- reposta máxima;
2,5 - 3,5- intermediária;
=>4 - mínima.
3 pontos: Y181I/V
2,5 pontos: L100I, K101P, Y181C, M230L
1,5 pontos: V106I, E138A, V179F, G190S
1 ponto: V90I, A98G, K101E/H, V179T/D, V190A.
2- Se estava com carga viral indetectável na época da troca do T20 por RAL, então o T20 ainda deve estar ativo e poderá fazer parte de um resgate.
3-Falhada com RAL- seria importante fazer genotipagem para RAL.
4- Tem muitas mutações na protease. Das mutações principais para DRV tem 5- 11I, 32I, 47V, 54L, 84V. Resistência intermediária.
Usei o algorítmo da starnford para interpretação porque pelo algoritmo brasileiro ATV/r está como sensível e eu não concordo.Tem 32I,46I, 47V, 54L, 84V, 90M, todas importantes na resistência do ATV/r. Eu não usaria ATV/r neste resgate de jeito nenhum.
Interpretação Stanford
Protease Inhibitors
atazanavir/r (ATV/r) High-level resistance
darunavir/r (DRV/r) Intermediate resistance
fosamprenavir/r (FPV/r) High-level resistance
indinavir/r (IDV/r) High-level resistance
lopinavir/r (LPV/r) High-level resistance
nelfinavir (NFV) High-level resistance
saquinavir/r (SQV/r) High-level resistance
tipranavir/r (TPV/r) Intermediate resistance
5- Não tenho a menor dúvida que deveria ser submetido a teste de tropismo. Por sorte ainda tem um CD4 que permite esperar pelo resultado. O problema é depois, para conseguir o maraviroque.
6- Está em uso de 3TC e não aparece 184V.A 69D e 118I podemm conferir um pequeno grau de resistência ao 3TC.Tem resistência intermediária ao TDF. Poderia manter TDF + 3TC mas pela ação das drogas mesmo e não por reversão de resistência já que não tem 184V o que, aliás, me parece muito estranho.
6-Seria ótimo uma fenotipagem virtual neste caso.
Com o que temos disponível no momento:
DRV- resistência intermediária
ETV- parece plenamente ativa
TDF + 3TC - intermediário
A meu ver precisamos outra droga ativa.
Gostaria de saber se alguém proporia simplificaçao do esquema até que tivéssemos um esquema de tratamento disponível. Se sim, que esquema proporia?
ResponderExcluirTania, acho que você resumiu bem o caso e as alternativas. Dentre as possibilidades que você elencou, creio que podemos construir um esquema com duas drogas plenamente ativas (ETV e T-20) e duas com potencial atividade intermediária (3TC/TDF, e DRV/r). A paciente ainda tem CV não muito alta e CD4 em nível de conforto, de modo que pode-se tentar resgate com estas opções. Claro que Maraviroc seria uma alternativa bastante atraente, até como opção ao T-20, compondo esquema somente com drogas orais.
ResponderExcluirPor outro lado, seria interessante ter acesso à genotipagem anterior, para avaliar potenciais mutações inaparentes na geno atual, que poderiam impactar a sensibilidade das drogas disponíveis.
Não podemos esquedcer que a paciente tem claros problemas de adesão, pois as falhas parecem ter sido ocasionadas por incorreta tomada dos medicamentos, já que se encontrava com CV indetectável após cada esquema, de modo que a simplicidade do esquema proposto pode maximizar as chances de sucesso (ponto negativo para esquemas com T-20). Concordo que seria interessante avaliar sensibilidade do RAL, eventualmente a droga ainda poderia ser útil, caso a falha não tivesse sido por desenvolvimento de resistência a esta droga. Entretanto, a baixa barreira genética do RAL torna esta possibilidade mais remota.
Quanto à simplificação, creio não se aplicar ao caso em questão, pois pode-se construir um esquema potencialmente eficaz com as alternativas disponíveis, como você bem exemplificou. Minha posição seria reintroduzir as drogas acima citadas, revaliando após 30-45 dias a resposta virológica. Caso não houvesse queda significativa da CV, aí sim, teríamos de pensar na possibilidade de aguardar novas drogas, ou intensificar o esquema (no momento, a única opção adicional para ambos os cenários seria MRV).
Carlos Brites