Precisamos montar um esquema de resgate.
Vamos pensar:
1- História de uso de ARV e impacto das mutações de resistência.
2- Drogas que poderiam ser usadas no novo resgate à luz do conhecimento atual.
Diagnóstico em 1999
ARV utilizados
Início Fim
1º AZT+ddI+NFV 07/99 01/05
2º AZT+3TC+EFV 01/05 02/06
3º AZT+3TC+EFV+APV/r 02/06 09/06
4º AZT+3TC+EFV+LPV/r 09/06 até 10/08
Genotipagem 12/03/2008
Mutações Associadas aos ITRN
41L 44A/E 67D/N 118I/V 184V 210W
Mutações Associadas aos ITRNN
103N 188L
Mutações Associadas aos IP
10F 30N 32V/I 33L/F 48I 47I/V 54L/M 82V/A 88D
Em outubro de 2008 iniciado TDF+3TC+d4T+DRV/r+ENF
Falha Virológica
Resultados de Linfócitos T CD4+ (cel/mm3)
Último – 140 09/2009
Penúltimo – 230 02/2009
Mais baixo – 33 07/2008
Resultado de Carga Viral (cópias/ml)
Última CV realizada: 60.419 log 4,78 (11/2009)
2a. Genotipagem 05/01/2010
Mutações Associadas aos ITRN
41L 44A 67N 75M 77L 118I 184V 210W 215Y
Mutações Associadas aos ITRNN
103N 188L
Outros Polimorfismos na Transcriptase Reversa
20R 28K 32E 43E 102Q 122E 142V 143K/R 162A 192D/G 200A 202I 203D/E/K/N 207E 208F 211K 217P/T 224D/E
Mutações Associadas aos IP
10F 13V 30N 32I 33F 35D/E 36L/M 41K/R 46I 47V 53F/L 54M 76V 88D 90M
Associação das mutações encontradas nas duas Genotipagens
Mutações Associadas aos ITRN e ITRNN
41L 44A 67D/N 118I 184V 210W 67N 75M 77L 215Y
103N 188L
Mutações Associadas a Resistência aos Inibidores da Protease:
10 F 33F 30N 32I 48I 47I/V 54M 76V 82V/A 88D 46I 47V 53F/L 90MOutros Polimorfismos na Protease
19I 34D 37T 63P 66L 77L 93L 95F
Faça o exercício para interpretação da genotipagem.
Acesse algorítmo brasileiro- http://forrest.ime.usp.br:3001/resistencia
Algorítmo Staford: http://hivdb.stanford.edu/
Que esquema você proporia?
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Vou ter que postar em partes: Parte 1
ResponderExcluirInterpretação de acordo com o Algoritmo Brasileiro das genotipagens:
Resistência
-ITR
3TC, ABC, AZT, AZT+3TC, d4T, ddI,TDF- Resistente
TDF+3TC- intermediária
EFV, NVP- resistente
ETV -sensível
-IP
ATV ATV/R DRV/R FPV FPV/R IDV IDV/R LPV NFV RTV SQV SQV/R- resistente
TPV/R - intermediário.
Caso:
Seria ótimo se pudéssemos contar com o T20 para o resgate, mas está em falha, em esquema contendo T20. Dificilmente não está resistente a ele. O único jeito de aproveitá-lo é se fosse feita genotipagem para T20 em vigência do esquema em uso. Não havendo como, está descartado.
Raltegravir- classe nova e, por isso, deve estar completamente ativo. Primeira droga que escolho. O raltegravir não é um substrato das enzimas do citocromo P450 (CYP) e não inibe (CI50>100 µM) a CYP1A2, a CYP2B6, a CYP2C8, a CYP2C9, a CYP2C19, a CYP2D6 ou a CYP3A in vitro. Não é esperado interação com os outros ARV.
Teste de tropísmo - a meu ver, mandatório. me parece até anti-ético não dar ao paciente a possibilidade de usar maraviroque. Se fosse R5 já teria a segunda droga. Problemas:
1- A dose de maraviroque ( que está disponível em duas apresentações, de cp de 150 e de 300 mg) precisa ser ajustada em presença de drogas devido aso seus efeitos sobre o e o metabolismo através do sistema do citocromo p450. A etravirina é um potente indutor da via CYPeA4 do citocromo p450 e aumenta muito o metabolismo do maraviroque, reduzindo as concentrações totais do maraviroque em 50 a 60%. Por este motivo, se o paciente não estiver usando um potente inibidor do CYP3A4 como os inibidores da protease, a dose de maraviroque deve ser ajustada para 600 mg 2 vezes ao dia. Entretanto, se o maraviroque for usado com etravirina e darunavir, uma redução da dose para 150 mg 2 x ao dia é necessária. A co-administraçãode ETR + DRV + RTV + maraviroque aumenta a exposição ao maraviroque em 210% (AUC12) e níveis de pico de 77% (Cmax ) comparados ao maraviroque sozinho. Não há efeito do maraviroque sobre a farmacocinética da etravirina sw modo que não há necessidade de ajuste da dose da ETR. (http://www.aidsmap.com/page/1427866/)
2- O maraviroque não está disponível no Programa Nacional DST/AIDS e, pela justiça poderá ter que esperar muitos meses. Será que aguenta esperar com CD4 de 140? De qualquer modo, eu pediria o teste e solicitaria a medicação.
Parte 2
ResponderExcluirITRN- só dá pra fazer TDF +3TC. Apresenta as mutações 41L,210W,215Y, 67N. Teria resistência completa não fosse a reversão parcial proporcionada pela presença da 184V. Podemos usar para compor o esquema de resgate.
ITRNN
Além de ter falhado em esquema contendo IRTNN(EFV), desde a genotipagem de 03/08 já mostrava que tinha 103N e 188L. EFV e NVP estão fora. Resta a ETR?
Escore para interpretação de resistência a etravirina (Tibotec):
0 - 2- reposta máxima;
2,5 - 3,5- intermediária;
=>4 - mínima.
3 pontos: Y181I / V, G190Q,
2,5 pontos: L100I, K101P, Y181C, M230L
1,5 pontos: V106I, E138A, V179F,G190S
1 ponto: V90I, A98G, K101E/H, V179D, V190A
O paciente tem 103N e 188L, nenhuma das duas envolvidas na resistência a ETR segundo este escore.
O score de interpretação da Stanford
Stanford:
10-14- susceptível;
15-29- baixo grau resistência;
30-59-intermediária;
=>60- resistente.
35 pontos: Y181C / I / V
25 pontos: V179F, G190E
20 pontos: L100I, K101P, Y181S, Y188L, M230L
15 pontos: K101E, Y188H, G190A / Q/ S, F277C
10 pontos: K103N /S / T, V106M, E138K,Q, V179D / E, Y188C, G190C / T/ V, P225H, L234I, Y318F
Mesmo usando este escore só somaria 20 pontos (10 por cada mutação) e seria baixa a probabilidade de resistência.
Em conclusão, Etravirina poderia ser uma droga para a composição do esquema.
Agora vamos ver os IP
Mutações que conferem resistência a DRV: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, T74P, L76V, I84V, L89V
O paciente tem 33F 32I 47V 54M , portanto mais de 4 mutações principais, ou seja, alto grau de resistência.
Vamos ver a resistência ao TPV score de mutações atual:
=<3 pontos: sensível;
4-10 pontos: intermediário;
>10 pontos: resistente.
10V, 33F, 46L +1 ponto
36I, 43T, 54A/M/V +2 pontos
58E, 84V +3 pontos
47V, 74P, 82L/T, 83D +4 pontos
24I, 76V -2 pontos
50L/V -4 pontos
54L -6 pontos
Nosso paciente:
33F (+1)47V (+4 pontos) 54M (+2 pontos) 76V (-2 pontos)= 5 pontos, ou seja, resistência intermediária.
Seria ótimo se pudéssemos fazer um resgate inluindo ETR (ativa) + TPV/r(intermediária) + RAL, mas isso NÂO É POSSÎVEL porque ETV e TPV NÃO PODEM SER USADOS JUNTOS.
Enfim: Dentro de um contexto que pudesse usar maraviroque:
Poderia fazer 3TC + Maraviroque (ativa) + ETV (ativa) + DRV/r ( resistente) + RAL (ativo). Será que agüentaria?
2 cp 3TC + 2 cp de Maraviroque + 4 comprimidos de etravirina + 2 comprimidos de RAL = 12 comprimidos só de antirretrovirais. Difícil de aderir e com isso há risco de perder todas as novas drogas. Eu não recomendaria.
Ou fazer 3TC + Maraviroque (ativo) + RAL (ativo). Total de comprimidos – 6. Bem melhor, acho. Este é um esquema sem IP, nada habitual, mas o não habitual é para ser usado em ocasiões especiais. Não me lembro de ver nada proibindo usar maraviroque ou RAL sem IP. Se eu fosse o paciente ia preferir este esquema.
Na ausência de maraviroque poderia usar TDF+ 3TC (parcialmente ativo) + ETV (ativo) + RAL ( ativo) com ou sem DRV/r. Total de comprimidos = 10 a 14 comprimidos de antirretrovirais. Não seria meu esquema preferido.
Pelos critérios do MS , e com as drogas disponíveis , ou quase ( ETV já foi comprada )o esquema indicado seria TDF/3TC + ETV + RAL + o melhor IP/r( DRV/R ou LPV/r ).A definição do melhor IP/r não apresenta nada de claro...mas o IP/r deverá fazer parte do esquema
ResponderExcluirFui rever este caso e achei um erro:
ResponderExcluirEscrevi "Enfim: Dentro de um contexto que pudesse usar maraviroque:
Poderia fazer 3TC + Maraviroque (ativa) + ETV (ativa) + DRV/r ( resistente) + RAL (ativo). Será que agüentaria?
2 cp 3TC + 2 cp de Maraviroque + 4 comprimidos de etravirina + 2 comprimidos de RAL = 12 comprimidos só de antirretrovirais. Difícil de aderir e com isso há risco de perder todas as novas drogas. Eu não recomendaria.
O DRV não era para estar aí, mas, se estivesse, o total de cp deste esquema seria 12+ 4 DRV + 2 RTV ou seja, 18 cp. Muito difícil.