Dividindo as dúvidas e os conhecimentos

Novidades no blog
Como não só médicos, mas outros profissionais de saúde estão envolvidos no tratamento dos pacientes portadores de HIV/AIDS, formalmente estão sendo convidados a participar das discussões, enviar casos e dúvidas. Para enviar um caso ou uma dúvida, clique no final de um caso, em comentário, mesmo que não seja diretamente relacionado a ele. Será visto pela adminstradora do blog e será publicado. Se não tiver uma identidade das listadas, publique como anônimo.

Ao publicar este blog minha intenção é criar uma rede de médicos que, por meio da discussão de casos clínicos, possam atender ainda melhor seus pacientes. As dúvidas também podem ser transformadas em situações hipotéticas sobre as quais poderemos debater. Todos os interessados são bem vindos.

30/05/10 Alteração nas postagens:
Ao criar o novo nome para o nosso blog, tive que passar todos os comentários do antigo para cá e por vezes errei, colei 2 vezes ou em lugar errado e tive que apagar. É por isso que está aparecendo que algumas postagens foram excluídas por mim. Pior: não consegui copiar os seguidores para este blog.
Desculpa, mas sou uma blogueira iniciante e errante.
Tânia

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segunda-feira, 28 de junho de 2010

caso 4- Homem, 64 anos, diabético, d. coronariana....

Motivos da discussão:

1-Modificamos e esquema antirretroviral? Qual o melhor esquema?
2-Dificuldades para aderir às recomendações para mudanças de hábitos de vida.
3-Controle das co-morbidades.

História e principais exames:

Homem, 67 anos, procurou atendimento médico, inúmeras vezes, devido a prurido cutâneo, já tendo sido medicado com anti-histamínicos e medicamentos para tratamento de escabiose sem melhora.

Relatava saber ser diabético há 2 anos mas não fazia qualquer controle dietético e usava metformina e gliclazida. Sabia ter doença coronariana, tendo sido subetido a cirurgia de revascularização em 2005 e estava medicado com AAS e Atenolol.

Tabagista desde os 20 anos de idade, etilista social.

Ao exame, Peso: 82,5 Alt: 1,71 IMC:28,21 apresentava lesões eritemato papulares difusas, com escoriações em algumas áreas, poupando palmas e plantas. PA: 120x80 FC: 76 Restante do exame físico sem anormalidades, exceto pela presença de hérnia umbelical. Solicitados exames cujos resultados copia abaixo(exames).

Diante do diagnóstico de sífilis e do anti HIV positivo solicitei exame de líquor para afastar a possibilidade de neurossífilis. Em 01/10 /07 Inciada Penicilina Benzatina 2400000UI/semana por 3 semanas. O líquor mostrou proteína baixa, VRLR neg, FTA-ABS +. Evoluiu com elevação dos títulos de VDRL e foi iniciado esquema terapêutico com penicilina cristalina em 11/07.

O primeiro esquema antirretroviral foi com AZT + 3TC + ATV/r, em 20/06/07.

Evoluiu com anemia que obrigou a suspensão da droga e a substituição por abacavir em 06/08/07. Ficou com ABC + 3TC + ATV/r

Teste ergométrico - teste terapêutico interrompido por ficar abaixo da FC submáxima prevista. Sem critérios clínicos ou ECG para o diagnóstico de isquemia miocárdica até o duplo produto alcançado. Deficit cronotrópico- em uso de beta-bloqueador. Comportamento fisilógico da pressão arterial ao esforço. Ausência de arritmia.

Ecocardiograma transtorácico com doppler colorido 19/02/08 - cardiopatia isquêmica e hipertensiva com função sistólica do VE global preservada em repouso. Movimento aplanado do SIV (pós-pericardiotomia). AE limítrofe. Degeneração fibrótica mitro-aórtica. Regurgitação aórtica leve. Regurgitação mitral leve. Não foram detectadas massas ou vegetações intracardíacas. Disfunção diastólica do VE grau I ( deficit de relaxamento)

Em 18/09/08 relatou um episódio de precordialgia de pequena intensidade. Encaminhei ao cardiologista.

Nesta ocasião saiam os primeiros relatos de maior risco cardiovascular relacionado ao ABC. Por este motivo e por ter função renal normal, substitui o ABC por TDF em 09/10/08. Ficou assim com TDF + 3TC + ATV/r.
Em 11/08 foram colocados 3 stents farmacológicos. Evoluiu bem após o procedimento e ao ser liberado para a a residência decidiu fumar e aí infartou. Foi reinternado e subemtido a desobstrução de urgênciaApesar da insistência para adequar sua dieta e fazer exercícios, nenhuma mudança de hábito neste setor foi implementado pelo paciente até hoje. Desde então deixou de fumar.

Usa glimeperida, que foi iniciada na dose de 2 mg/dia e que hoje está em 4 mg/dia, metformina, prescrita em doses crescentes e que deveria estar hoje com 1000mg 2 x ao dia não tivesse o paciente alterado sua prescrição para 850 mg 2 x dia (justificou pelo fato de encontrar esta apresentação na rede pública), Atenolol 50 mg/dia, Losartana potássica 50 mg 2 x dia, AAS 200 mg/dia, Clopidogrel 75 mg/dia.

Exames:

Mantem exames de controle a cada 3 a 4 meses, não tendo alterações da função renal até 07/09.Mantem-se sempre com glicose elevada, HbAlc elevada, HDL diminuíndo, LDL elevado, triglicerídeos elevados chegando a níveis superiores a 600, Creat sangue dentro dos limites da normalidade ou levemente elevadas nos últimos exames, MDRD acima de 60 até julho de 2009 e nunca abaixo de 50, fósforo sanguíneo normal, fosfatúria normal, VDRL caindo após tratamento, CD4 que subiu de 189 (10%) para 400 (19%) e CV indetectável por técnica US desde 11/2007.
Em 03/12/09 tinha função renal normal em urina de 24 horas: P urinário - 1,3g (0,4 a 1,3); Ptns 266 mg(< 300); Clearance creat 116,35 ml/min/1,73m3; Creat sangue 1,40 Creat urina 98,8, diferente do aferido em urina avulsa.

Considerações finais:

É provável que a doença renal se deva ao diabetes não compensado e não a medicação, entretanto já foi recomendada a troca do ATV/r para FPV/r (1400/100) . Tem doença coronariana importante, já com história prévia de revascularização cirúrgica e por colocação de stents. Apresenta síndrome metabólica e o foco foi em não usar ARV que pudessem, por si só, piorar esta condição. Está sendo visto pelo endocrinologista que recomendou o aumento da dose da glimeperida para 6 mg/dia, o ajuste da metformina para 2 g dia e planejou revisão para 45 dias após, com a intenção de iniciar insulina caso não compense.

quinta-feira, 10 de junho de 2010

Caso 3- Mulher, 21 anos, sind consumptiva....

Motivo da discussão:
Escolha do melhor esquema para a paciente- dados a considerar.

História e pricipais exames:

Mulher de 21 anos, estudante , casada, mãe de um bebê de 1 ano e 8 meses. Exames durante pré-natal normais, com teste anti-HIV negativo. Devido a síndrome comsumptiva recente e pancitopenia vinha sob investigação médica para doença linfoproliferativa. No período foi vista por 3 médicos e o terceiro solicitou anti HIV que foi positivo. Ao chegar a esta consulta encontrava-se muito debilitada, emagrecida e com candidíase oral.

A médica cometou da dificuldade de logo na primeira consulta, iniciar ARV já que era bastante comprometido o estado geral da paciente, alem de apresentar sinais de infecção oportunista. Ela já havia iniciado SMX-TMP profilático.

Lembrou de um estudo recente, Rates and Reasons for early changes in first HARRT...PLoS ONE 5(6): e10490.doi:10.1371/journal.pone.0010490 ao se defrontar com o caso desta paciente. Iniciou 3TC/TDF/ATA/r e mais as profilaxias primárias, Nistatina oral, Fluconazol e anti-anêmicos.
Uma semana após voltou para reavaliação e disse tolerar bem a medicação. Estava muito mais animada, sem lesões mucosas e sem febre. Escleróticas levemente ictéricas.

Solicitados exames. complementares, com foco para a função renal (TDF/ATV).
A função hepática estava preservada até +/- 15 dias, quando trouxe os resultados pedidos por outro médico.

Comentários:
1-Descartado EFZ por causa da idade fértil e dos efeitos neuropsiquiátricos (ela estava deprimida)
2-Descartada a ZDV por causa da anemia importante (7% Hb).
3-Descartada a NVP porque poderia causar farmacodermia séria.
4-Preferiu não usar LPV/r pela possibilidade de causar muita intolerância gástrica.
5-Para assegurar a sua adesão foi dada preferência a um esquema inicial que fosse bem tolerado, mesmo que depois seja mudado, quando o seu estado for mais favorável.
6- A icterícia observada na consulta seguinte ao início dos ARV, provavelmente se deve ao ATV.
7-Não há intenção de manter este esquema por receio de nefrotoxicidade, mas como é jovem e sem nefropatia prévia, até que possa trocar ficará com ele.

Enviado pela Dra Maria Cristina
data9 de junho de 2010

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