Caso 2 - Homem, 35 anos, coinfectado HBV

Motivo da discussão:
Início ou não de esquema ARV. Que esquema escolher?

Resumo da história/ Exames:

Paciente assintomático.

03/08/2005
Primeiro anti- HIV+
CD4 694,4 - 35% CD8 753,92 - 38% CD4/CD8 0,92
PCR HIV 629 (2,80)
TGO 21 TGP 16 GGT 15 FA 59 BT 1,24 BD 0,38 Ptns 7,7 Alb 58,7%

09/2005
Anti HBe + Anti HBs neg Anti HBc + Anti HBc IGM neg HBsAg +
IgG e IgM HAV neg
Anti HCV neg
bDNA HBV 81865 cópias/ml
FA 55 GGT 13 TGP 16 TGO 25 BD 0,2 BI 0,7

01/2006
FA 62 GGT 19 Ptns 7,9 Alb 4,8 TGP 23 TGO 25 BT 0,9 BD 0,2
Anti HBe + HBsAg + HBeAg neg
CD4 863 - 32.9% CD8 1021 - 38,95 CD4/CD8 - 0,846
PCR HIV 2370 - 3,37 log
bDNA HBV não detectável
PCR qualitativo para HBV - não detectado

10/04/06
CD4 942 - 40,4% CD8 935 - 40,1 % CD4/CD8 1,007

De 2006 a 12/2009, manteve-se com CD4 acima de 500 e HBV DNA indetectável. HBsAg+. Anti HBs neg, Anti HBc + Anti HBe +
Nenhuma alteração de provas de função hepática.

11/02/10
CD4 -444- 36,3% CD8 635 - 51,9% CD4/CD8 0,699

13/04/10
CD4 377 - 29% CD8 703 - 54,1%
RT-PCR HIV 9275 (3,97log)
HBV-DNA - 463 UI/ml (2,67log)- 1579 cópias/ml ( 3,20)

15/04/10
Genotipagem HIV pré-tratamento
Genótipo B
TR- sem mutações
IP- I15V, I93L
Sem resistência

11/05/10
CD4 414- 24% CD8 1070 - 62% CD4/CD8 0,4

Caso 1 - homem, 55 anos....

Motivo da discussão:

Paciente com doença de longa data, com história de1 falha passada em vigência de esquema com 3TC+ AZT, hipertenso controlado com atenolol, hiperuricemia sob controle com alopurinol, dislipidemia sob controle em uso de rosuvastatina, em supressão virológica desde 1998, excelente resposta imunlógica, função renal normal até o último exame em 20/05/10 quando, apesar de ter creat sérica normal- 0,70, clearance de creatinina normal- 90ml/mi/1,73m3, está com proteínúria de 720mg/24h. Eletrólitos normais, incluindo fósforo.
Pontos a serem discutidos: Poderia ser retirado o AZT do esquema e ficar só com TDF + 3TC + EFV? Acrescentaríamos inibidor da EACA e deixaríamos com TDF + 3TC + EFV ou AZT + 3TC + TDF + EFV? Comporíamos um esquema que incluísse IP/r? IP/r + EFV + AZT+3TC? IP/r + EFV+ TDF + 3TC? IP/r + AZT + 3TC? IP/r + TDF + 3TC? Outro esquema sugerido?

História e principais exames abaixo:

Homem, 55 anos, antiHIV+ desde 1985.
Candidíase oral 1996.
Linfadenite supurada atribuída ao HIV em 1996
03/04/96 Anti HBC neg HBsAg neg Anti HBs neg Anti HCV +
CD4 619- 20,5% CD8 1845- 61,1% Cd4/C D8 0,34
12/04/96 RX tórax - discreto infiltrado intersticial bibasal bilateral

Problema novo a ser abordado: proteinúria
Problemas relacionados ao HIV e TARV: lipodistrofia acentuada, dislipidemia.
Problemas clínicos concorrentes: hipertensão artéria leve, hiperuricemia, dislipidemia.

Esquemas ARV e motivos de trocas:

15/05/96 AZT+3TC
1997 AZT+3TC + IDV ( boca seca, foliculite intensa)
1997 AZT+3TC+RTV
12/97 d4T + ddI+ NFV- motivo da troca do esquema anterior: falha virológica PCR HIV 46800 cp/ml( 4,7 log)
29/07/03 ABC + DDI + NFV- motivo da troca do esquema anterior: lipodistrofia, dislipidemia
21/10/03 TDF, Biovir, EFV- motivo da troca do esquema anterior: lipodistrofia, dislipidemia, facilitação de esquema.

Exames laboratoriais:

Em supressão virológica desde 1998, sendo por técnica ultrassensível desde 2006.
Resposta imunológica muito satisfatória- último CD4 fev/2010- 1305- 37,44% CD8-949-27,2%.
Anti HCV+ mas DNA HCV negativo confirmado.
Hiperuricemia de leve a moderada desde 1997, controlada com alopurinol quando necessário.
Dislipidemia principalmente as custas de colesterol, sob controle com estatina desde 06/2002. Último exame em 06/02/10 G 99 Insulina 13(N-2,5 a 24,9) HOMA-IR 3,15(N-0,55 a 1,85 para IMC até 25)HOMA beta 133,68 HbAlc 5,3 Col 199 HDL 36 LDL 125 Tg 191
Creatinina sérica dentro dos limites da normalidade até o momento.
Clearance de creatinina normal até a presente data, sendo o último em 17/05/2010- 89,62ml/min/1,73m2.
Proteinúria pela primeira vez em exame de 22/04/10, estimada em urina ao acaso e confirmada por em urina de 24h em 17/05/2010- 720mg.
Eletrólitos normais em todos os exames.